Dica do autor: O paciente apresenta bradicardia importante (FC ≈ 40 bpm), pulso irregular e ausência de ondas P regulares, o que já levanta forte suspeita de disfunção do nó sinoatrial (NSA) ou arritmia atrial grave, como a fibrilação atrial de baixa resposta ventricular. Porém, o ECG também revela intervalos PR variáveis e QRS de morfologia normal, indicando que a condução intraventricular está preservada e o marcapasso dominante possivelmente migrou para uma região de menor frequência, como o nó atrioventricular (AV). Em condições normais, o NSA dita o ritmo por ter o automatismo mais rápido (60–100 bpm). Se ele falha (como pode ocorrer com a degeneração, isquemia, fibrose ou influência vagal excessiva), o nó AV pode assumir como marcapasso secundário, porém com frequência mais baixa (40–60 bpm) e ritmo geralmente irregular, como descrito na questão. Esse tipo de quadro pode ser classificado como parte da síndrome do nó doente, especialmente em pacientes idosos com história de hipertensão e tabagismo, que favorecem doença estrutural do sistema de condução. A repercussão clínica é a redução do débito cardíaco por bradicardia, gerando sintomas como tontura, palpitação, pré-síncope e síncope.

Alternativa A: INCORRETA. A degeneração do feixe de His poderia causar bloqueios intraventriculares, mas não gera ritmo com QRS normais e intervalos PR variáveis. Além disso, a frequência aumentada mencionada na alternativa contraria o achado de bradicardia importante observado no caso.

Alternativa B: INCORRETA. O sistema de Purkinje é um marcapasso terciário, com ritmo muito mais lento (20–40 bpm), e não responde a hiperestimulação simpática com ritmo acelerado. Além disso, a ativação do sistema de Purkinje como marcapasso dominante geraria QRS alargados, o que não foi descrito no ECG.

Alternativa C: CORRETA. A disfunção do nó sinoatrial é compatível com os achados clínicos e eletrocardiográficos: ondas P ausentes ou irregulares, ritmo irregular, e frequência cardíaca reduzida, com automatismo secundário do nó AV assumindo o controle. Isso explica também os sintomas de pré-síncope, tontura e bradicardia, característicos da síndrome do nó doente.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio AV de primeiro grau causa apenas prolongamento fixo do intervalo PR, sem alteração da frequência ou irregularidade do ritmo. A descrição da questão aponta claramente para um quadro mais avançado, com comprometimento da ritmicidade e da frequência, o que não se aplica ao primeiro grau de bloqueio AV.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o estímulo parassimpático intenso possa reduzir a frequência do NSA, não leva à fibrilação ventricular compensatória. Essa última é uma arritmia letal e aguda, que não se mantém por tempo suficiente para permitir avaliação ambulatorial. A descrição da alternativa não tem base fisiológica coerente com o caso.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• LILLY, Leonard S. Patologia cardiovascular de Lilly. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.

• MANGONI, Arduino A.; NODARI, Savino. Manual de cardiologia – Clínica médica. São Paulo: Atheneu, 2020.

• TARNAVSKY, Ovidiu A. et al. Eletrofisiologia clínica: uma abordagem prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2020.

• ZUGAIB, Marcelo. Cardiologia: diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole, 2019.