Dica do autor: No manejo da angina estável, o objetivo terapêutico primordial é o reequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio miocárdico. Os beta-bloqueadores são fármacos de primeira linha, pois reduzem o consumo de oxigênio ao diminuir a frequência cardíaca e a contratilidade. No entanto, o uso de nitratos de ação prolongada é frequentemente limitado por efeitos adversos decorrentes da vasodilatação sistêmica e cerebral, como a cefaleia (por dilatação de artérias meníngeas) e a hipotensão postural. Diante da intolerância aos nitratos, os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) di-hidropiridínicos, como o anlodipino, são as alternativas de escolha. A combinação de BCC com beta-bloqueadores é altamente eficaz e segura, uma vez que o beta-bloqueador mitiga a taquicardia reflexa que pode ser induzida pela vasodilatação arterial periférica dos BCC.

Alternativa A: INCORRETA. Substituir o beta-bloqueador por uma di-hidropiridina isolada não é a conduta ideal, pois os beta-bloqueadores são fundamentais para o controle da demanda metabólica. Além disso, o uso isolado de BCC di-hidropiridínicos de ação curta ou em pacientes sem proteção de beta-bloqueio pode desencadear taquicardia reflexa, agravando a isquemia.

Alternativa B: INCORRETA. O manejo da tolerância aos nitratos envolve instituir um período livre de nitrato (geralmente de 10 a 12 horas por dia). Contudo, isso não resolve a queixa de cefaleia intensa e tonteiras relatada, que indica uma má adaptação ao fármaco, exigindo a troca da classe terapêutica para garantir a adesão.

Alternativa C: CORRETA. A substituição do nitrato por um BCC di-hidropiridínico como o anlodipino é a conduta mais adequada. O anlodipino promove vasodilatação arterial e coronariana com perfil de tolerabilidade superior ao dos nitratos neste paciente, mantendo o controle da angina em associação ao beta-bloqueador já prescrito.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de sildenafil (inibidor da fosfodiesterase-5) em pacientes que utilizam nitratos é uma contraindicação absoluta. A interação entre esses fármacos potencializa drasticamente os níveis de GMPc, podendo levar a quadros de hipotensão grave, choque e colapso cardiovascular.

Alternativa E: INCORRETA. Embora os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) sejam essenciais na prevenção secundária de eventos cardiovasculares (especialmente em diabéticos e hipertensos), eles não possuem propriedades anti-anginais diretas e não substituem os fármacos que atuam na redução do consumo de oxigênio ou vasodilatação coronariana sintomática.

Resposta: Alternativa C