Dica do autor: O desafio na avaliação da síndrome vestibular aguda está em diferenciar vertigem periférica (neurite vestibular) de um evento vascular na fossa posterior. No ciclo básico, aprendemos a função do sistema vestibular e sua interação com o cerebelo. No ciclo clínico, aplicamos esses conhecimentos para identificar padrões de nistagmo e avaliar a compensação vestibular. No dia a dia médico, nem toda vertigem súbita é neurite vestibular, e um erro nesse diagnóstico pode atrasar o tratamento de um AVC potencialmente fatal.

O exame HINTS (Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew) é uma ferramenta clínica poderosa para diferenciar essas condições. Um Head Impulse Test negativo, associado a nistagmo espontâneo não fatigável e um Test of Skew positivo, sugere vertigem de origem central. Como a ressonância magnética pode ser negativa nas primeiras 24 horas de um AVC na fossa posterior, a conduta correta é a repetição da neuroimagem após 24-48 horas se a suspeita clínica persistir. A dependência excessiva da ressonância inicial pode gerar falso sentimento de segurança e atraso no tratamento.

Alternativa A: INCORRETA.
Embora a ressonância magnética seja altamente sensível para lesões na fossa posterior, em até 20% dos casos de AVC cerebelar a neuroimagem inicial pode ser negativa, especialmente nas primeiras 24 horas. Como o paciente mantém sintomas graves e tem sinais clínicos sugestivos de acometimento central, a conduta de observação isolada é inadequada e potencialmente perigosa.

Alternativa B: INCORRETA. A neurite vestibular pode causar uma vertigem intensa e prolongada, mas geralmente apresenta Head Impulse Test positivo, indicando comprometimento vestibular periférico. No entanto, este paciente tem um HIT negativo, sugerindo uma origem central. O uso de corticosteroides não tem papel no tratamento do AVC da fossa posterior e pode até mascarar sintomas importantes.

Alternativa C: CORRETA. O paciente apresenta red flags clínicas, como Head Impulse Test negativo e dismetria, altamente sugestivos de AVC na fossa posterior. Dado que a RM inicial pode ser negativa nas primeiras 24 horas, a melhor conduta é repetir a ressonância dentro de 24-48 horas, garantindo uma avaliação mais precisa do território vascular acometido. Esse tempo permite que a lesão isquêmica se torne mais evidente nas sequências ponderadas em difusão.

Alternativa D: INCORRETA. A VPPB se manifesta com episódios curtos (menos de um minuto), desencadeados por movimentos cefálicos, e confirmados pela Manobra de Dix-Hallpike. O paciente, entretanto, apresenta vertigem contínua, sem relação com mudanças de posição, o que afasta essa hipótese. Além disso, a presença de dismetria é indicativa de um processo neurológico central.

Alternativa E: INCORRETA. A reabilitação vestibular é uma estratégia importante para sequelas vestibulares, mas não deve ser instituída antes de um diagnóstico definitivo. No contexto de uma suspeita forte de AVC na fossa posterior, prioriza-se a confirmação do evento isquêmico e sua abordagem terapêutica, incluindo avaliação de risco cardiovascular e otimização do tratamento.

Resposta Correta: Alternativa C.

Referências

• Pereira CB. Sistema vestibular: semiologia. 2022.

• Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009; 40(11):3504-3510.

• Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011; 183(9):E571-92.