Dica do autor: O paciente em questão apresenta um quadro típico de cistopatia diabética avançada, uma complicação crônica do diabetes mellitus tipo 2 mal controlado. Com o passar dos anos, o diabetes pode causar neuropatia autonômica, afetando especialmente as fibras parassimpáticas sacrais (S2–S4) responsáveis pela inervação do músculo detrusor da bexiga. Esse dano leva à arreflexia vesical — ou seja, ausência de contração detrusora no momento do esvaziamento.

Clinicamente, isso se manifesta como:

• Retenção urinária crônica
• Micções infrequentes
• Esvaziamento incompleto da bexiga
• Gotejamento pós-miccional
• Infecções urinárias de repetição
• Eventual incontinência por transbordamento

O exame físico com distensão vesical, hipoestesia perineal e reflexo anal abolido reforça o caráter neurogênico periférico da disfunção. A urodinâmica com ausência de contração detrusora durante a fase de esvaziamento é característica desse quadro, confirmando a falência parassimpática. Trata-se, portanto, de uma bexiga neurogênica hipocontrátil ou arreflexa, decorrente de lesão das vias eferentes parassimpáticas que estimulam o músculo detrusor via receptores muscarínicos M3.

Alternativa A: INCORRETA. A obstrução funcional da uretra com aumento da resistência pode sim causar retenção urinária, mas exigiria um detrusor funcional que tenta vencer essa resistência — o que não ocorre aqui, visto que a urodinâmica mostra ausência de contração detrusora. Além disso, o quadro clínico aponta para lesão neurológica periférica, e não para obstrução mecânica ou funcional uretral.

Alternativa B: CORRETA. A lesão das fibras eferentes parassimpáticas sacrais impede a ação colinérgica sobre o detrusor, levando à ausência de contração vesical e ao quadro típico de bexiga arreflexa diabética.

Alternativa C: INCORRETA. Os receptores beta-3 adrenérgicos são responsáveis por promover o relaxamento da bexiga durante o enchimento. Sua inibição levaria a uma bexiga com menor complacência, podendo até provocar urgência urinária, mas não explica a falha na contração detrusora durante o esvaziamento. Portanto, esse mecanismo não se aplica ao quadro clínico.

Alternativa D: INCORRETA. A hiperatividade do centro pontino da micção resultaria em contrações involuntárias do detrusor na fase de enchimento, levando a bexiga hiperativa com urgência e incontinência por urgência — o que não é o caso aqui. O paciente apresenta um quadro oposto: retenção urinária por falha contrátil do detrusor.

Alternativa E: INCORRETA. O aumento do tônus simpático sobre o esfíncter interno pode contribuir para retardo na abertura vesical, mas não bloqueia de forma permanente o reflexo miccional, especialmente se o detrusor estiver funcional. Como a urodinâmica revela ausência de contração, e não falha de abertura do esfíncter, o foco da disfunção está na via parassimpática e não na via simpática.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

1. Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2021.
2. Andersson KE, Birder L. Current pharmacologic approaches in the treatment of overactive bladder. Drugs. 2021;81(5):527–543.
3. Panicker JN, Fowler CJ, Kessler TM. Lower urinary tract dysfunction in the neurological patient: clinical assessment and management. Lancet Neurol. 2015;14(7):720–732.