Dica do autor: os iSGLT2, como dapagliflozina e empagliflozina, transformaram a abordagem terapêutica da ICFEr. Embora tenham sido inicialmente desenvolvidos como antidiabéticos, estudos robustos como o DAPA-HF e o EMPEROR-Reduced demonstraram que esses fármacos reduzem significativamente a mortalidade cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardíaca, independentemente da presença de diabetes. Seus benefícios decorrem de um conjunto de ações pleiotrópicas que incluem:

• Natriurese e diurese osmótica, com consequente redução da pré-carga e da pressão intracapilar pulmonar;
• Melhora da função endotelial e da hemodinâmica cardíaca;
• Redução da pressão arterial sem causar hipotensão significativa;
• Ação anti-inflamatória, antifibrótica e antioxidante no miocárdio;
• Melhora do metabolismo cardíaco, promovendo maior eficiência energética.

Esses efeitos fazem com que os iSGLT2 hoje integrem a terapia quádrupla padrão para ICFEr, junto a INRA/IECA/BRA, betabloqueador, ARM e iSGLT2.

Alternativa A: INCORRETA. Os iSGLT2 não atuam diretamente na contratilidade miocárdica, tampouco aumentam diretamente a fração de ejeção. Seus efeitos benéficos na função cardíaca ocorrem indiretamente, por meio da redução da sobrecarga volêmica, melhora da hemodinâmica e menor estresse oxidativo. Portanto, essa justificativa está conceitualmente incorreta.

Alternativa B: INCORRETA. Os iSGLT2 não têm efeito cronotrópico negativo seletivo, ou seja, não reduzem a frequência cardíaca de forma significativa. Esse efeito é observado com betabloqueadores e ivabradina, mas não com iSGLT2, que atuam por outros mecanismos.

Alternativa C: INCORRETA. Quem atua como antagonista dos receptores de aldosterona é a espironolactona ou a eplerenona, pertencentes à classe dos ARM (antagonistas dos receptores mineralocorticoides). Os iSGLT2 não bloqueiam os receptores de aldosterona, apesar de exercerem efeitos antifibróticos por vias distintas.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa descreve precisamente os principais efeitos dos iSGLT2 na IC. Eles promovem natriurese, têm efeito benéfico na função endotelial, e isso leva a melhora clínica significativa. O mais importante: seus benefícios ocorrem mesmo em pacientes sem diabetes, como demonstrado nos grandes ensaios clínicos. É exatamente o caso deste paciente, que tem ICFEr com sintomas residuais e diabetes tipo 2, estando em tratamento otimizado, o que torna a introdução do iSGLT2 altamente recomendada.

Alternativa E: INCORRETA. A inibição da neprilisina é o mecanismo de ação do sacubitril, presente na combinação sacubitril/valsartana (INRA). Os iSGLT2 não atuam sobre a neprilisina nem têm impacto direto sobre os níveis de aldosterona. Portanto, essa descrição está equivocada para a classe em questão.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.