Dica do autor: A angina variante (ou de Prinzmetal) é causada por vasoespasmo coronariano transitório, geralmente em repouso e mais frequentemente no período noturno ou ao despertar. O tratamento de escolha envolve o uso de bloqueadores de canais de cálcio (BCCs), especialmente os do tipo dihidropiridínico, como a nifedipina, devido à sua potente ação vasodilatadora coronariana. No entanto, por sua ação periférica intensa e rápida, a nifedipina pode causar taquicardia reflexa e edema periférico, efeitos adversos limitantes em alguns pacientes. Além disso, o paciente está usando sildenafil, um inibidor da fosfodiesterase-5, que também promove vasodilatação sistêmica, podendo potencializar efeitos hipotensores se associado a certos anti-hipertensivos ou nitratos.

Nesse contexto, a melhor abordagem terapêutica envolve substituir a nifedipina por um bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, como o diltiazem, que tem efeito vasodilatador e ação sobre o nó sinusal, reduzindo a frequência cardíaca e minimizando a taquicardia reflexa, além de causar menos edema periférico. E o uso de sildenafil deve ser contraindicado em pacientes com angina vasoespástica que fazem uso de qualquer medicação vasodilatadora potente, pelos riscos de hipotensão severa e síncope.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de beta-bloqueador não seletivo (como propranolol) está contraindicado na angina de Prinzmetal, pois pode piorar o vasoespasmo coronariano ao inibir a vasodilatação mediada por receptores beta-2, além de aumentar o risco de eventos isquêmicos.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o verapamil seja uma alternativa razoável à nifedipina, o uso concomitante com sildenafil continua sendo arriscado, devido à soma dos efeitos vasodilatadores. A proposta de manter o sildenafil, ainda que com intervalo de horas, não elimina o risco de hipotensão grave.

Alternativa C: INCORRETA. A associação de nitratos com nifedipina potencializa a vasodilatação periférica, o que agrava o risco de hipotensão, especialmente na presença de sildenafil. Além disso, não trata a taquicardia reflexa, que é o principal sintoma de desconforto atual do paciente.

Alternativa D: CORRETA. O diltiazem é uma excelente escolha neste caso, pois alivia o vasoespasmo coronariano (controlando a angina), reduz a frequência cardíaca (controlando a taquicardia reflexa) e tem menor associação com edema periférico. A suspensão do sildenafil é fundamental, devido ao risco potencialmente grave de hipotensão pela combinação com vasodilatadores.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a espironolactona possa ter algum efeito sobre o edema, não resolve o problema da taquicardia reflexa e ignora o risco de interação grave com o sildenafil. Manter a nifedipina nesse cenário não é seguro.

Resposta: Alternativa D

Referências:

• Katzung, B. G., Masters, S. B., & Trevor, A. J. (2018). Farmacologia Básica e Clínica. 14ª ed. AMGH.

• Rang, H. P., Dale, M. M., Ritter, J. M., Flower, R. J., & Henderson, G. (2016). Farmacologia. 8ª ed. Elsevier.

• Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. AMGH.