Dica do autor: os nitratos, como o dinitrato de isossorbida, atuam como doadores de óxido nítrico (NO), que é um potente vasodilatador. O NO ativa a guanosina monofosfato cíclica (GMPc) nas células musculares lisas vasculares, levando à diminuição do cálcio intracelular, relaxamento da musculatura lisa e consequente vasodilatação. Essa ação causa uma redução da pré-carga e, em doses maiores, da pós-carga, beneficiando pacientes com angina e insuficiência cardíaca. Entretanto, quando os nitratos são combinados com inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) — como o sildenafil, usado no tratamento da disfunção erétil — ocorre um efeito farmacológico sinérgico perigoso. Isso porque o sildenafil inibe a degradação do GMPc, potencializando seu efeito vasodilatador. Quando associado a nitratos, há um acúmulo excessivo de GMPc, o que pode causar vasodilatação intensa, hipotensão grave, síncope e até eventos fatais, especialmente em idosos ou indivíduos com reserva cardiovascular reduzida. Portanto, o uso concomitante de nitratos e sildenafil é contraindicado e representa um risco farmacológico significativo, exigindo orientação médica rigorosa.

Alternativa A: INCORRETA. O efeito anticolinérgico central não é uma característica dos nitratos nem do sildenafil. Esses medicamentos não atuam bloqueando receptores muscarínicos nem provocam instabilidade autonômica via SNC. Essa alternativa confunde os efeitos colaterais de fármacos como antidepressivos tricíclicos ou antiparkinsonianos com os dos vasodilatadores.

Alternativa B: INCORRETA. O bloqueio dos receptores alfa-1 ocorre com alguns fármacos como a prazosina, não com os nitratos. A vasodilatação provocada pelos nitratos é mediada pelo óxido nítrico e pela ativação da via do GMPc, e não por antagonismo alfa-adrenérgico.

Alternativa C: INCORRETA. A produção de bradicinina é mais comumente associada aos inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina), que podem causar edema angioneurótico em alguns pacientes. Nitratos e inibidores da PDE5 não atuam nessa via. Portanto, essa explicação não está relacionada ao risco farmacológico da associação entre nitratos e sildenafil.

Alternativa D: INCORRETA. A fosfolipase C participa da via de sinalização que leva ao aumento de cálcio intracelular e contração da musculatura lisa, mas os nitratos não atuam inibindo diretamente essa enzima. Sua ação é pela ativação do GMPc, como já discutido, não interferindo diretamente na via da fosfolipase C.

Alternativa E: CORRETA. A associação de nitratos com inibidores da PDE5, como o sildenafil, causa uma potencialização excessiva da via do GMPc, levando a uma vasodilatação exagerada. O resultado clínico pode ser uma hipotensão severa, principalmente postural, com risco aumentado de síncope, isquemia miocárdica e até morte súbita. Por esse motivo, essa combinação medicamentosa é formalmente contraindicada.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.