Dica do autor: A avaliação da diplopia exige uma abordagem detalhada para diferenciar causas oftalmológicas e neurológicas. No ciclo básico, a integridade dos nervos cranianos III, IV e VI é essencial para a movimentação coordenada dos olhos, permitindo a fusão binocular adequada. Qualquer falha nesse sistema pode resultar em diplopia, que pode ser monocular (associada a patologias oculares, como irregularidades corneanas) ou binocular (decorrente de desalinhamento ocular por comprometimento neuromuscular ou neuropático). No ciclo clínico, um detalhe fundamental é a flutuação dos sintomas, que sugere uma doença da junção neuromuscular, como a miastenia gravis. Além disso, a melhora transitória da ptose com o teste do gelo é altamente sugestiva dessa condição, uma vez que o resfriamento inibe a degradação da acetilcolina na placa motora, melhorando temporariamente a transmissão neuromuscular. O diagnóstico é confirmado por testes farmacológicos (edrofônio ou neostigmina), eletroneuromiografia e dosagem de anticorpos anti-receptor de acetilcolina.

Alternativa A: INCORRETA. A paralisia do nervo oculomotor geralmente se manifesta com ptose palpebral e estrabismo divergente (olho desviado para baixo e para fora). Quando há comprometimento da pupila, ocorre midríase fixa. No entanto, os sintomas não flutuam ao longo do dia e não melhoram com repouso ou teste do gelo, afastando essa hipótese.

Alternativa B: CORRETA. A miastenia gravis é um distúrbio autoimune que afeta a junção neuromuscular, resultando em fraqueza flutuante da musculatura estriada, incluindo os músculos extraoculares e os elevadores das pálpebras. A diplopia que piora ao longo do dia e melhora com repouso, associada à resposta positiva ao teste do gelo, confirma essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. A oftalmopatia de Graves pode causar proptose, retração palpebral e restrição da motilidade ocular devido à infiltração dos músculos extraoculares, levando a diplopia. Entretanto, a fraqueza muscular em Graves não é flutuante e não melhora com o teste do gelo, tornando esse diagnóstico improvável.

Alternativa D: INCORRETA. A síndrome do seio cavernoso pode comprometer múltiplos nervos cranianos (III, IV, VI e ramos do V par), causando oftalmoplegia, ptose e hiperemia conjuntival. No entanto, geralmente há sinais adicionais, como cefaleia intensa e congestão venosa ocular, que não foram descritos neste paciente.

Alternativa E: INCORRETA. A paralisia do nervo abducente (VI par craniano) causa diplopia horizontal, especialmente ao olhar para o lado do nervo acometido. Esse paciente apresenta sintomas mais difusos, com envolvimento de múltiplos músculos extraoculares e flutuação dos sintomas, o que não é compatível com lesão do VI par isolado.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• Brazis, P. W., Masdeu, J. C., & Biller, J. (2011). Localization in Clinical Neurology. Lippincott Williams & Wilkins.

• Kanski, J. J., & Bowling, B. (2016). Oftalmologia Clínica: Uma Abordagem Sistêmica. Elsevier.

• Miller, N. R., & Newman, N. J. (2012). Walsh & Hoyt’s Clinical Neuro-Ophthalmology. Lippincott Williams & Wilkins.