Dica do autor: A relação ventilação-perfusão (V/Q) é um conceito central na fisiologia pulmonar e fundamental para entender a hipoxemia em pacientes com pneumonia. Embora o exame de cintilografia possa revelar uma V/Q globalmente normal, isso não significa que todas as regiões pulmonares estejam em equilíbrio. O exame tem resolução limitada para captar pequenas alterações regionais, especialmente em áreas comprometidas por consolidação pulmonar. Nessas áreas, a ventilação está severamente reduzida, enquanto a perfusão pode ser relativamente mantida ou apenas parcialmente ajustada por mecanismos compensatórios, como a vasoconstrição hipóxica. Assim, mesmo com uma V/Q aparentemente equilibrada na cintilografia, pode haver áreas de hipoventilação com perfusão proporcionalmente reduzida, o que impede o adequado oxigenamento e resulta em hipoxemia. Ou seja, a cintilografia mostra uma média global, mas mascara os desequilíbrios regionais, típicos da fisiopatologia da pneumonia lobar.

Alternativa A – INCORRETA: Embora a sepse possa causar acidose metabólica, essa alteração não é a principal responsável pela hipoxemia observada neste caso. A PaO₂ reduzida e a saturação de O₂ em 90% estão diretamente relacionadas a um comprometimento da troca gasosa no pulmão, e não ao pH sanguíneo ou metabolismo celular.

Alternativa B – INCORRETA: O que ocorre nas áreas alveolares inflamadas é o contrário: há uma tendência à vasoconstrição hipóxica, mecanismo de defesa que visa redirecionar o fluxo sanguíneo para regiões pulmonares melhor ventiladas. A ideia de “vasodilatação reflexa” está equivocada e não se aplica ao cenário fisiológico da pneumonia.

Alternativa C – INCORRETA: Embora o aumento do volume corrente nas áreas saudáveis possa ocorrer como uma forma de compensação, isso não elimina os efeitos da hipoventilação regional nas áreas doentes. Portanto, não se pode afirmar que essa compensação seja suficiente para justificar uma V/Q global normal nem que elimine a hipoxemia.

Alternativa D – INCORRETA: O espaço morto anatômico refere-se às vias aéreas que não participam da troca gasosa (como traqueia e brônquios principais), e não sofre influência direta da pneumonia. Além disso, a principal causa de hipoxemia nesse caso não é obstrução das vias aéreas com aumento de espaço morto, mas sim alterações regionais na relação V/Q.

Alternativa E – CORRETA: A cintilografia de ventilação-perfusão fornece uma visão global, mas pode mascarar áreas regionais de hipoventilação (como nas zonas de consolidação da pneumonia) onde há uma redução proporcional da perfusão pulmonar por vasoconstrição hipóxica compensatória. Essa vasoconstrição ajuda a limitar o desequilíbrio da V/Q, mas não corrige completamente a hipoxemia, que persiste devido ao comprometimento alveolar. Assim, mesmo com uma V/Q globalmente normal, o paciente ainda pode apresentar hipoxemia significativa.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.