Dica do autor: O quadro clínico apresentado — tosse crônica, febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso — associado a um granuloma necrosante pulmonar, é altamente sugestivo de tuberculose pulmonar, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. Histologicamente, observa-se um granuloma caseoso, estrutura típica da resposta imune celular frente à presença persistente do bacilo. No centro, há uma necrose amorfa eosinofílica e acelular, chamada de necrose caseosa, rodeada por macrófagos epitelioides, células gigantes multinucleadas (tipo Langhans), e um halo de linfócitos T CD4⁺. A fisiopatologia está centrada na resposta imune adaptativa do tipo Th1, em que linfócitos T CD4⁺ liberam IFN-γ, ativando macrófagos que tentam conter o bacilo. Apesar dessa resposta conter parcialmente a infecção, ela também causa lesão tecidual colateral, culminando na necrose caseosa central. Esse processo não é diretamente causado pela ação tóxica do bacilo, mas sim pelo esforço imunológico do organismo em controlar a infecção intracelular crônica. Portanto, trata-se de uma necrose inflamatória secundária à ativação persistente do sistema imune, típica da hipersensibilidade do tipo IV (reação tardia).

Alternativa A: INCORRETA. O bacilo da tuberculose não tem ação citotóxica direta sobre os tecidos. O dano ocorre secundariamente à resposta imune, especialmente à ativação prolongada de macrófagos por linfócitos Th1.

Alternativa B: CORRETA. A necrose central observada nos granulomas caseosos é uma consequência direta da resposta imune crônica mediada por macrófagos ativados e linfócitos T CD4⁺, que, ao tentar conter a infecção, causam destruição tecidual.

Alternativa C: INCORRETA. A liberação de histamina e ativação de mastócitos são características de reações alérgicas (hipersensibilidade tipo I), não estando envolvidas na formação de granulomas tuberculosos.

Alternativa D: INCORRETA. O objetivo do granuloma é isolar o patógeno, e não promover revascularização. Pelo contrário, a área central torna-se pobre em irrigação e hipóxica, contribuindo para a necrose.

Alternativa E: INCORRETA. A necrose caseosa não representa um infarto hemorrágico. A fisiopatologia é imunológica, e não vascular. Infartos hemorrágicos ocorrem por obstrução de vasos em órgãos com circulação colateral, como pulmões ou intestino, mas têm outro padrão histológico.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Kumar, V., Abbas, A. K., & Aster, J. C. Robbins & Cotran – Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2021.
• Abbas, A. K., Lichtman, A. H., & Pillai, S. Imunologia Celular e Molecular. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019.
• Ministério da Saúde. Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil. Brasília, 2019.