Dica do autor: A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira evitável no mundo, exigindo uma abordagem que una controle metabólico rigoroso e tratamentos específicos para complicações oculares. No ciclo básico, a hiperglicemia sustentada leva à disfunção da barreira hematorretiniana e ao aumento da permeabilidade capilar, favorecendo edema macular e isquemia retiniana. No ciclo clínico, o reconhecimento da progressão da retinopatia diabética é fundamental, pois sua forma proliferativa pode resultar em hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina, levando à cegueira irreversível se não tratada.

O caso apresentado sugere retinopatia diabética proliferativa com edema macular, caracterizada por neovascularização, hemorragias intrarretinianas e exsudatos duros, além da presença de isquemia significativa na angiografia fluoresceínica. O tratamento do edema macular diabético envolve injeções intravítreas de anti-VEGF, como ranibizumabe, aflibercepte ou bevacizumabe, enquanto a fotocoagulação panretiniana (PRP) é indicada para reduzir a isquemia retiniana e evitar complicações graves como hemorragia vítrea e descolamento de retina. A sequência de tratamento depende da gravidade do edema macular: se ele compromete a visão central de forma significativa, o anti-VEGF é a primeira linha antes da PRP.

Alternativa A: INCORRETA. A fotocoagulação panretiniana (PRP) é indicada para reduzir a progressão da neovascularização em pacientes com retinopatia diabética proliferativa. No entanto, no contexto de edema macular diabético significativo, o uso inicial de anti-VEGF é preferido, pois a PRP pode piorar o edema macular se aplicada antes do controle adequado.

Alternativa B: INCORRETA. A vitrectomia é indicada em estágios mais avançados, como na presença de hemorragia vítrea persistente ou descolamento de retina tracional. No entanto, este paciente ainda não tem indicação cirúrgica, pois o tratamento com anti-VEGF e PRP pode prevenir essas complicações.

 Alternativa C: INCORRETA. A observação clínica não é indicada neste estágio da doença. O paciente já apresenta neovascularização no disco óptico, um sinal claro de retinopatia diabética proliferativa, e a inércia terapêutica pode levar à progressão rápida para hemorragia vítrea e descolamento de retina.

Alternativa D: INCORRETA. Os corticoides intravítreos, como a dexametasona, podem ser utilizados no tratamento do edema macular diabético em casos refratários ou quando há contraindicação ao anti-VEGF, mas não são a primeira escolha devido ao risco de aumento da pressão intraocular e catarata.

Alternativa E: CORRETA. A injeção intravítrea de anti-VEGF é a melhor escolha inicial para tratar o edema macular diabético e estabilizar a barreira hematorretiniana. Esse tratamento reduz o extravasamento vascular e melhora a acuidade visual antes da PRP, que pode ser realizada em um segundo momento para reduzir o estímulo angiogênico da isquemia retiniana.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• Aiello, L. P., & Cavallerano, J. D. (2013). Diabetic Retinopathy: A Global Perspective. Springer.

• Kanski, J. J., & Bowling, B. (2016). Oftalmologia Clínica: Uma Abordagem Sistêmica. Elsevier.

• Yannuzzi, L. A., Flower, R. W., Slakter, J. S., & Guyer, D. R. (2012). Indocyanine Green Angiography: Principles and Clinical Applications. Mosby.