Dica do autor: Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) lacunares ocorrem por oclusão de artérias perfurantes profundas, também conhecidas como artérias de pequeno calibre ou end-arteriais. Elas são particularmente vulneráveis à lipohialinose, uma degeneração associada à hipertensão arterial crônica, principal fator de risco para esse subtipo de AVC, além de diabetes mellitus e tabagismo.

A cápsula interna, foco da lesão neste caso, é uma estrutura que contém fibras motoras e sensitivas ascendentes e descendentes — fascículos corticoespinais, corticobulbares e talamocorticais — e sua lesão leva a hemiparesia contralateral proporcional, com preservação das funções corticais, como linguagem, atenção e cognição. Isso explica por que o paciente apresenta paresia à direita, sem afasia, negligência ou alterações visuais.

As artérias lenticuloestriadas, ramos perfurantes da artéria cerebral média (ACM), são as principais responsáveis pela irrigação da cápsula interna, além de partes dos núcleos da base (putâmen, globo pálido e caudado). Elas são end-arteriais, ou seja, não recebem circulação colateral significativa nem mesmo do polígono de Willis, o que as torna altamente suscetíveis a infartos isquêmicos lacunares. Apesar de o polígono ser uma importante anastomose entre os sistemas carotídeo e vértebro-basilar, ele não protege as artérias perfurantes profundas, que seguem curso direto para as estruturas profundas do cérebro.

Além disso:

●     A artéria cerebral anterior (ACA) irriga a face medial dos hemisférios cerebrais, incluindo o giro do cíngulo, áreas motoras e sensitivas primárias para os membros inferiores. Seu território está bem ilustrado nas imagens dos slides e não inclui a cápsula interna como irrigação principal.

●     A artéria cerebral posterior (PCA), por sua vez, surge da bifurcação da artéria basilar, irrigando o lobo occipital (área visual primária) e o tálamo, o que justifica seu envolvimento em déficits visuais e distúrbios sensitivos talâmicos, mas raramente causa déficit motor puro, como o observado no caso.

Trata-se, portanto, de um AVC lacunar do tipo motor puro, classicamente localizado na cápsula interna, com etiologia relacionada a hipertensão arterial e doença de pequenos vasos.

Alternativa A: INCORRETA. A artéria cerebral anterior, por seus ramos pericallosos e callosomarginais, irriga a face medial dos hemisférios cerebrais, incluindo o giro do cíngulo e as áreas motoras e sensitivas para os membros inferiores, mas não é a principal responsável pela irrigação da cápsula interna. Essa é função das lenticuloestriadas, ramos da ACM.

Alternativa B: CORRETA. As artérias lenticuloestriadas, ramos perfurantes da ACM, são end-arteriais, ou seja, sem anastomoses colaterais eficazes. Essa característica, aliada à hipertensão crônica, favorece a formação de microinfartos lacunares, especialmente na cápsula interna, o que justifica o quadro de hemiparesia proporcional sem comprometimento cortical.

Alternativa C: INCORRETA. A artéria coroidal anterior origina-se da carótida interna, e não da artéria basilar. Ela contribui com a irrigação da cápsula interna posterior, núcleo geniculado lateral, hipocampo, entre outras, mas não é a principal artéria envolvida em AVCs lacunares motores — esse papel pertence às lenticuloestriadas.

Alternativa D: INCORRETA. A comunicante anterior conecta os ramos A1 das ACAs e não oferece circulação colateral significativa às artérias perfurantes da ACM. Lesões nas artérias perfurantes do ramo anterior da ACM, mesmo isoladas, podem causar déficits motores profundos como o do caso descrito.

Alternativa E: INCORRETA. O padrão clínico de AVC lacunar com preservação de linguagem e cognição é típico da doença de pequeno vaso, não de embolia carotídea, que tende a afetar territórios corticais, produzindo afasia, hemianopsia ou negligência.

Resposta: Alternativa B

Referências bibliográficas:

Greenberg DA. Clinical Neurology, 10ª ed. McGraw Hill, 2019.

Adams and Victor’s Principles of Neurology, 11ª ed. McGraw Hill, 2019.

Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Anatomia Orientada para a Clínica, 8ª ed. Guanabara Koogan, 2023.

Osborn AG. Diagnóstico por Imagem – Neuroimagem, 2ª ed. Elsevier, 2020.

Caplan LR. Lacunar Infarcts and Small Vessel Disease, Stroke, 2006.