Dica do autor: O quadro descrito é clássico de angina estável: dor retroesternal com irradiação para mandíbula, desencadeada por esforço e aliviada em minutos com repouso, sem relação com posição ou respiração. O pulo do gato na avaliação é saber distinguir isquemia aguda (síndrome coronariana aguda) de angina crônica estável. No pronto-socorro, a primeira linha é avaliar sinais de risco imediato: dor em curso, alterações isquêmicas no eletrocardiograma, instabilidade hemodinâmica ou sinais de insuficiência cardíaca. Se o paciente está assintomático, ECG normal e é capaz de fazer exercício, o teste ergométrico é a ferramenta diagnóstica não invasiva de escolha para demonstrar isquemia induzida por esforço e estratificar risco. Já exames como troponina, ecocardiograma ou cinecoronariografia têm lugar quando há suspeita de infarto ou instabilidade (troponina para documentar lesão miocárdica; ecocardiograma para avaliar função/complicações; angiografia para tratamento urgente). Fique ligado: se o ECG estivesse com alterações sugestivas ou se o paciente estivesse com dor contínua, a conduta mudaria na hora — aí se pensa em protocolo de síndrome coronariana aguda.

Alternativa A: INCORRETA. "angina de peito – dosagem de troponina". A dosagem de troponina é essencial quando se suspeita de infarto agudo do miocárdio ou quando se quer excluir lesão miocárdica em um paciente com dor torácica ativa ou recente de alto risco. No caso apresentado, o paciente está assintomático, com ECG normal e quadro típico de angina de esforço que cedeu com repouso. Nessa situação, a investigação inicial mais adequada para confirmar isquemia provocada é o teste de esforço, não a dosagem isolada de troponina. Além disso, troponina pode ser normal nas fases iniciais de isquemia sem necrose.

Alternativa B: INCORRETA. "infarto agudo do miocárdio - ecocardiograma". Ecocardiograma é útil para avaliar função ventricular e complicações quando há suspeita de infarto ou alterações no ECG, ou para diferenciação em dores atípicas com dispneia/choque. No entanto, a apresentação e o exame (ECG normal, dor cessada em curto intervalo) não são compatíveis com infarto agudo em evolução; portanto ecocardiograma não é a conduta de primeira linha aqui.

Alternativa C: INCORRETA. "infarto agudo do miocárdio - coronariografia". A coronariografia e intervenção percutânea são indicadas em pacientes com infarto agudo com supradesnível de ST ou em síndromes coronarianas agudas de alto risco (dor persistente, instabilidade hemodinâmica, alterações isquêmicas dinâmicas). Nosso paciente está estável, assintomático e com ECG normal; portanto coronariografia emergente não se justifica.

Alternativa D: INCORRETA. "dissecção de aorta – radiografia de tórax". Dissecção aórtica costuma causar dor súbita, lancinante, de grande intensidade, às vezes com irradiação para as costas e sinais como assimetria de pulsos ou sintomas neurológicos. A radiografia de tórax pode mostrar alargamento da sombra mediastinal, mas não é exame diagnóstico; se suspeita, o exame de escolha é angiotomografia ou ecocardiografia transesofágica. No caso em tela, a história por esforço e alívio ao repouso não é típica de dissecção, então essa alternativa está equivocada.

Alternativa E: CORRETA. "angina de peito – teste de esforço". Bater o olho já dá para pensar em angina estável de esforço. Com paciente assintomático, ECG de repouso normal e capacidade de exercer atividade, o teste ergométrico é indicado para confirmar isquemia induzível e para estratificar risco. Se o paciente não puder se exercitar ou tiver ECG basal com alterações que impedem interpretação (ex.: bloqueio de ramo, alterações de ST), opta‑se por teste de esforço com imagem ou teste farmacológico com imagem. No fim das contas, para este cenário, o teste de esforço é a conduta mais adequada.

Resposta: Alternativa E