Dica do autor: A hemorragia digestiva alta (HDA) pode ter diversas etiologias, sendo as duas principais: úlcera péptica e varizes esofágicas. A distinção entre essas causas é fundamental para guiar o manejo adequado. Úlcera péptica é a principal causa de HDA em pacientes sem doença hepática, frequentemente associada ao uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e infecção por Helicobacter pylori. O quadro clínico pode incluir dor epigástrica em queimação, alívio com alimentação e uso de inibidores de bomba de prótons (IBP).

Varizes esofágicas são a principal causa de HDA em pacientes com cirrose e hipertensão portal. O sangramento ocorre devido à ruptura das varizes esofágicas causadas pelo aumento da pressão portal. Pacientes cirróticos geralmente não apresentam dor epigástrica significativa, mas podem ter sinais de hipertensão portal, como ascite, esplenomegalia e circulação colateral. Neste caso, o paciente tem cirrose hepática avançada, sinais clínicos de hipertensão portal e episódios prévios de HDA, o que torna as varizes esofágicas a etiologia mais provável do sangramento atual.

Alternativa A: INCORRETA. O uso crônico de AINEs é um fator de risco importante para úlcera péptica, mas o paciente do caso não tem histórico desse uso. Além disso, dor epigástrica progressiva é típica de úlceras, mas incomum em sangramentos por varizes esofágicas.

Alternativa B: INCORRETA. Disfagia e odinofagia sugerem esofagite erosiva, que pode causar sangramento leve, mas não explica a hematêmese volumosa do paciente.

Alternativa C: CORRETA. A presença de ascite, esplenomegalia e estigmas de hepatopatia crônica indica hipertensão portal, o principal fator de risco para varizes esofágicas. O paciente já teve episódios prévios de sangramento digestivo, reforçando essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Dor epigástrica aliviada com alimentação é um achado clássico de úlcera péptica, mas o paciente não relata esse padrão de dor e seu principal fator de risco é cirrose hepática, e não uso de AINEs ou infecção por H. pylori.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Mallory-Weiss ocorre devido a laceração da mucosa esofágica após vômitos vigorosos, sendo comum em etilistas. No entanto, a HDA na cirrose hepática é mais frequentemente causada por varizes esofágicas e não por laceração da mucosa.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo da Hemorragia Digestiva Alta Varicosa. Brasília, 2020.
• Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal Hypertension and Variceal Bleeding – 2021 Guidelines. Hepatology, 2021.
• Baveno VII Consensus Workshop. Management of Portal Hypertension in Cirrhosis. Journal of Hepatology, 2022.