Dica do autor: A neurotoxoplasmose é uma infecção oportunista grave, especialmente em pacientes imunossuprimidos, como transplantados ou pessoas vivendo com HIV/AIDS. O quadro clínico é composto por febre, cefaleia, rigidez de nuca, alterações neurológicas focais e deterioração do nível de consciência, muitas vezes acompanhado de lesões hipodensas com realce em anel na tomografia, localizadas tipicamente nos gânglios da base e substância branca. O tratamento padrão é a combinação de pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, que atuam sinergicamente contra o Toxoplasma gondii, mas com potencial importante de toxicidade hematológica.

A pirimetamina é um potente inibidor da diidrofolato redutase, uma enzima essencial para a síntese de DNA e proliferação celular no parasita. No entanto, essa ação também afeta células humanas, especialmente as da medula óssea, o que pode resultar em anemia, leucopenia e trombocitopenia. Por isso, seu uso deve sempre ser associado a ácido folínico (leucovorina) — a forma ativa do ácido fólico — que protege as células do hospedeiro sem interferir na ação antiparasitária da pirimetamina. Em pacientes com doenças hepáticas ou uso concomitante de imunossupressores, o risco de toxicidade aumenta, exigindo monitoramento rigoroso.

Alternativa A: CORRETA. A toxicidade hematológica da pirimetamina é uma das suas principais limitações clínicas. Essa supressão medular pode ser prevenida com a associação de ácido folínico (folato reduzido), que atua como agente de resgate para as células hematopoiéticas, sem antagonizar o efeito da medicação sobre o parasita.

Alternativa B: CORRETA. A pirimetamina atua inibindo a enzima diidrofolato redutase, impedindo a conversão de diidrofolato em tetraidrofolato, etapa crucial na síntese de purinas e timidilato, e, portanto, de DNA. Essa é a base de sua eficácia contra Toxoplasma gondii.

Alternativa C: CORRETA. A combinação de pirimetamina com sulfonamidas (como a sulfadiazina) aumenta o risco de toxicidade hematológica, já que ambas interferem na via do ácido fólico. O efeito é sinérgico contra o parasita, mas também somatório na medula óssea, podendo levar à pancitopenia se não houver proteção com ácido folínico.

Alternativa D: CORRETA. A pirimetamina é contraindicada isoladamente em pacientes com anemia megaloblástica por deficiência de folato, pois pode agravar o quadro. Entretanto, se houver necessidade clínica imperiosa, pode ser utilizada com segurança desde que associada a ácido folínico, que corrige o déficit funcional do folato no organismo.

Alternativa E: INCORRETA. Esta é a afirmativa incorreta da questão. A pirimetamina não sofre metabolismo hepático de forma significativa — sua eliminação se dá majoritariamente por via renal. Embora o cuidado com imunossuprimidos e com possível toxicidade seja absolutamente válido, o risco não decorre de metabolismo hepático direto, como afirmado na alternativa. Portanto, a justificativa apresentada na assertiva é incorreta do ponto de vista farmacocinético.

Resposta: Alternativa E

Referências:

• Katzung, B. G. (2018). Basic and Clinical Pharmacology (14ª ed.). McGraw-Hill Education.
• Ministério da Saúde – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Doenças Infecciosas Intestinais.
• Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics (13ª ed.).