Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o quadro de hiponatremia hipovolêmica/ euvolêmica com urina concentrada e natriurese preservada: sódio sérico baixo (122 mEq/L), urina concentrada com Na urinário de 60 mEq/L, ausência de edema e pressão arterial estável sugerem síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) ou quadro euvolêmico com perda de capacidade de diluição. Em SIADH há perda da capacidade de excretar água livre por efeito do ADH ectópico/centrally mediado, resultando em osmolaridade sérica baixa, osmolaridade urinária inadequadamente elevada e Na urinário geralmente >30 mEq/L na vigência de ingestão de sódio normal. É fundamental excluir hipótiroidismo e insuficiência adrenal primária, além de verificar uso de diuréticos — causas clássicas incluem doenças pulmonares, lesões do sistema nervoso central, drogas e neoplasias, especialmente o carcinoma broncogênico de pequenas células associado fortemente ao tabagismo. Ou seja: quando bate aquela hiponatremia com urina “não diluída” e paciente euvolêmico, pense em SIADH e busque neoplasia pulmonar em fumantes.

Alternativa A: INCORRETA. Artrite gotosa em si não explica a hiponatremia descrita. A presença de gota indica hiperuricemia e tratamento crônico pode envolver alopurinol ou colchicina, que raramente causam distúrbios hidroeletrolíticos significativos dessa magnitude. Além disso, a gota não está associada à SIADH nem a perda de água livre com urina concentrada; portanto esse dado da história não é o que melhor orienta o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. O alisquireno é um inibidor direto da renina e costuma provocar alterações relacionadas ao potássio (hipercalemia) em alguns pacientes, mas não é causa típica de hiponatremia por retenção de água livre ou de SIADH. Diuréticos tiazídicos são os principais anti-hipertensivos que causam hiponatremia clínica; alisquireno não entra nessa lista. Assim, o uso de alisquireno não é o dado-chave para explicar o quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. Ter hipertensão arterial na anamnese é muito prevalente e, isoladamente, não explica hiponatremia hiponatrêmica com urina concentrada. O que costuma causar hiponatremia são os tratamentos para hipertensão (como tiazídicos) ou complicações associadas — não a própria hipertensão. Neste paciente, não há relato de uso de tiazídicos nem sinais de hipovolemia/edema que apontem para outra etiologia.

Alternativa D: INCORRETA. O hipotireoidismo pode sim causar hiponatremia por redução da depuração de água livre, mas este paciente faz reposição com tiroxina 100 mcg/dia e o TSH está normal, o que torna o hipotireoidismo clínico pouco provável como causa atual. Além disso, na hipótese de hipotireoidismo marcado esperaríamos outros sinais clínicos/biológicos. Portanto, dado o TSH normal, o hipotireoidismo não é o dado da história que ajuda aqui.

Alternativa E: CORRETA. O tabagismo é o dado mais relevante porque aumenta a probabilidade de neoplasia pulmonar, especialmente carcinoma pulmonar de pequenas células, que é uma causa clássica de SIADH por produção ectópica de ADH. A combinação de hiponatremia significativa, urina inadequadamente concentrada e ausência de sinais de hipovolemia/ou edema em um fumante deve levantar imediatamente a hipótese de SIADH paraneoplásico e justificar investigação de neoplasia pulmonar.

Resposta: Alternativa E