Dica do autor: O tenofovir disoproxil fumarato (TDF) é um dos antivirais de primeira linha no tratamento da hepatite B crônica, graças à sua alta potência antiviral e baixa taxa de resistência viral. No entanto, seu uso prolongado está associado a eventos adversos renais e ósseos, especialmente em pacientes com fatores de risco preexistentes ou suscetibilidade individual.

O TDF é eliminado predominantemente por via renal e pode causar disfunção tubular proximal, levando à síndrome de Fanconi, com perda urinária de fósforo, glicose e bicarbonato, além de redução da densidade mineral óssea. Por isso, pacientes em uso prolongado devem ser monitorados com função renal, eletrólitos e densitometria óssea, especialmente se surgirem sinais como aumento progressivo da creatinina ou osteopenia/osteoporose.

Nesses casos, a estratégia mais segura e eficaz é substituir o TDF por sua formulação mais recente: o tenofovir alafenamida (TAF). O TAF é um pró-fármaco mais estável, que permite concentração intracelular elevada com exposição plasmática muito menor, reduzindo significativamente os riscos de nefrotoxicidade e perda óssea — sem comprometer a eficácia antiviral. Por isso, o TAF é a alternativa preferida para pacientes com toxicidade renal ou óssea relacionada ao TDF.

Alternativa A: INCORRETA. O interferon peguilado não é indicado nesse contexto. Tem menor eficácia sustentada, mais efeitos colaterais sistêmicos, não resolve a toxicidade renal já instalada e não é preferido em pacientes com contraindicação ao TDF.

Alternativa B: INCORRETA. Manter o TDF e apenas adicionar vitamina D e cálcio não resolve a causa da perda óssea, que é a própria toxicidade do TDF. Essa abordagem é incompleta e insuficiente, além de ignorar a progressão da função renal alterada.

Alternativa C: CORRETA. O tenofovir alafenamida (TAF) mantém a eficácia antiviral do TDF, mas com menor toxicidade renal e óssea, sendo a escolha mais apropriada para pacientes que desenvolveram eventos adversos relacionados ao TDF. É a substituição recomendada em diretrizes internacionais.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar lamivudina em associação com TDF não trará benefício adicional na proteção renal ou óssea. Além disso, a lamivudina tem alta taxa de resistência viral, e sua associação não é indicada nesse contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Reduzir a dose do TDF não é uma estratégia formalmente validada para lidar com toxicidade. O risco renal e ósseo não está apenas relacionado à dose total, mas à exposição prolongada ao fármaco ativo. A conduta ideal é trocar por TAF.

Resposta: Alternativa C

REFERÊNCIAS:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.