Dica do autor: A insuficiência adrenal primária ocorre quando há destruição ou disfunção do córtex adrenal, impedindo a produção adequada de cortisol, aldosterona e, em menor grau, andrógenos. A queda do cortisol leva à perda do feedback negativo sobre o hipotálamo e a hipófise, resultando em aumento compensatório do CRH e, principalmente, do ACTH. Esse ACTH elevado vem da clivagem do precursor POMC, que também origina a α-MSH, responsável pela hiperpigmentação cutânea, inclusive em áreas não expostas ao sol. A deficiência de aldosterona compromete a reabsorção renal de sódio e a excreção de potássio e hidrogênio, levando a hiponatremia, hipercalemia e acidose metabólica leve. Já a hipoglicemia ocorre devido à falta de ação glicocorticoide do cortisol, que normalmente estimula a gliconeogênese hepática, especialmente em situações de jejum ou estresse.

Alternativa A: INCORRETA. O aumento de cortisol levaria, de fato, à retenção de sódio, mas esse paciente está com cortisol baixo, o que compromete essa função. Além disso, a aldosterona é regulada principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, e não inibida diretamente pelo cortisol.

Alternativa B: CORRETA. Na insuficiência adrenal primária, a destruição do córtex adrenal leva à queda de cortisol e aldosterona. A ausência de feedback negativo do cortisol provoca aumento do ACTH, e a falta de aldosterona gera desequilíbrio eletrolítico (hiponatremia, hipercalemia), além de contribuir para a hipotensão arterial e hipoglicemia. A hiperpigmentação decorre do excesso de ACTH e α-MSH.

Alternativa C: INCORRETA. O ACTH não inibe o cortisol nem compete com ele em receptores — essa alternativa representa um equívoco fisiológico. Na verdade, o ACTH é o estimulador da produção de cortisol na adrenal.

Alternativa D: INCORRETA. Na falha hipofisária, o ACTH estaria baixo, o que não causaria hiperpigmentação (ela depende da elevação do ACTH e α-MSH). Além disso, a ausência de cortisol provoca hipoglicemia, e não hiperglicemia, como citado incorretamente.

Alternativa E: INCORRETA. O excesso de cortisol tende a inibir, e não estimular, o eixo renina-angiotensina-aldosterona. Além disso, o paciente apresenta deficiência de cortisol, e a hiponatremia está relacionada à falta de aldosterona e ao aumento do ADH pela hipotensão.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.

• MELMED, Shlomo et al. Williams: tratado de endocrinologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• SILVERTHORN, Dee Unglaub. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

• TORPY, David J.; CHUNG, Todd T. Adrenal Insufficiency. In: FEINGOLD, Kenneth R. et al. (Ed.). Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279006/