Dica do autor: O uso prolongado de glicocorticoides sistêmicos, como a prednisona, pode levar à supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) por feedback negativo, inibindo a secreção de CRH pelo hipotálamo e de ACTH pela hipófise. Isso reduz a estimulação do córtex da adrenal, especialmente da zona fasciculada, responsável pela produção de cortisol. Com o tempo, essa falta de estímulo leva à atrofia adrenal, tornando a glândula incapaz de produzir cortisol endógeno adequadamente.

Se o glicocorticoide exógeno for suspenso bruscamente, como no caso apresentado, o organismo não consegue suprir imediatamente a necessidade fisiológica de cortisol, resultando em um quadro clínico compatível com insuficiência adrenal secundária ou terciária. Os sintomas incluem fadiga intensa, hipotensão postural, hipoglicemia, náuseas e, em alguns casos, hiperpigmentação cutânea.

Embora a hiperpigmentação seja mais típica da doença de Addison (insuficiência adrenal primária), ela também pode ocorrer secundariamente ao aumento compensatório de ACTH, já que a molécula precursora do ACTH (POMC) também dá origem à MSH (hormônio melanocitoestimulante), que estimula a produção de melanina pelos melanócitos da pele. Isso pode acontecer em quadros de retirada abrupta dos glicocorticoides após uso prolongado.

Alternativa A: INCORRETA. A hipersecreção de aldosterona ocorre em situações de hiperaldosteronismo primário (ex: adenoma adrenal), não sendo esperada na interrupção de prednisona. Além disso, a aldosterona é regulada primariamente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona, e não pelo ACTH.

Alternativa B: CORRETA. Com a suspensão abrupta da prednisona, ocorre um aumento compensatório da secreção de ACTH, que estava previamente suprimida. Esse aumento tenta estimular a adrenal atrofiada a produzir cortisol, mas como a glândula está funcionalmente inibida, não há resposta adequada. Esse mecanismo explica os sintomas clínicos apresentados, incluindo a hiperpigmentação cutânea, que resulta do aumento do POMC e, consequentemente, do MSH.

Alternativa C: INCORRETA. A via do ácido araquidônico está associada à produção de prostaglandinas e leucotrienos, mediadores inflamatórios suprimidos pelos glicocorticoides. No entanto, sua desregulação não é a causa da insuficiência adrenal após a retirada de prednisona.

Alternativa D: INCORRETA. O bloqueio da 21-hidroxilase é típico de formas congênitas de hiperplasia adrenal congênita, não estando relacionado à suspensão de glicocorticoides em adultos. Essa deficiência leva ao acúmulo de precursores androgênicos, mas não justifica os sintomas relatados nesse caso.

Alternativa E: INCORRETA. A ativação excessiva do receptor de mineralocorticoides resultaria em retenção de sódio, hipertensão e hipocalemia, o oposto do que se observa aqui. O paciente apresenta hipotensão, sugerindo déficit de cortisol e não excesso de mineralocorticoides.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 14ª ed. Elsevier, 2021.
• Kumar, Abbas, Aster. Robbins – Patologia Básica, 10ª ed. Elsevier, 2018.
• Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 13ª ed. AMGH, 2018.
• Harrison. Medicina Interna, 21ª ed. McGraw Hill, 2022.