Dica do autor: O manejo do acidente vascular cerebral (AVC) agudo exige uma sequência de investigação padronizada, sendo essencial identificar rapidamente o próximo passo mais adequado diante de um paciente com déficit neurológico focal de início súbito e dentro da janela terapêutica.

• Sequência inicial de investigação no AVC agudo: diante de suspeita clínica de AVC (déficit neurológico focal súbito, como hemiparesia e afasia), o passo fundamental e imediato após a avaliação clínica inicial (incluindo aplicação da escala NIHSS) é a realização de tomografia de crânio sem contraste, exame rápido e amplamente disponível que permite diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico, informação indispensável antes de qualquer decisão terapêutica subsequente.
• Importância da diferenciação isquêmico versus hemorrágico: o tratamento trombolítico (alteplase) é contraindicado em caso de AVC hemorrágico, podendo agravar significativamente o sangramento e o prognóstico do paciente; portanto, nenhuma terapia específica de reperfusão deve ser iniciada antes da exclusão de hemorragia pela tomografia.
• Papel da ressonância magnética: embora seja exame mais sensível para identificar isquemia precoce (sequência de difusão), sua disponibilidade é mais restrita e o tempo de aquisição é maior, não sendo o exame de escolha para a triagem inicial rápida na fase hiperaguda, quando o tempo é fator crítico ("tempo é cérebro").
• Conduta terapêutica subsequente: somente após a tomografia confirmar ausência de hemorragia e o paciente preencher os critérios de elegibilidade (incluindo estar dentro da janela terapêutica, geralmente até 4,5 horas do início dos sintomas para trombólise), é que se procede à decisão sobre uso de alteplase endovenosa; o uso de AAS é indicado no manejo do AVC isquêmico, mas geralmente após a fase aguda inicial ou quando a trombólise não é indicada/realizada, e não como conduta imediata antes da definição diagnóstica por imagem.

Alternativa A: INCORRETA. A administração de AAS não deve ser a conduta imediata antes da definição diagnóstica por imagem, já que é necessário primeiro excluir hemorragia intracraniana, situação em que antiagregantes plaquetários também seriam contraindicados.

Alternativa B: INCORRETA. A alteplase endovenosa não pode ser iniciada antes da realização de exame de imagem que exclua hemorragia intracraniana, sendo essa exclusão pré-requisito indispensável para a decisão de trombólise.

Alternativa C: INCORRETA. A ressonância magnética, embora mais sensível para isquemia precoce, não é o exame de escolha para a triagem inicial rápida na fase hiperaguda do AVC, por menor disponibilidade e maior tempo de aquisição em comparação à tomografia.

Alternativa D: CORRETA. O próximo passo adequado no manejo é a realização de tomografia de crânio sem contraste, exame rápido essencial para diferenciar AVC isquêmico de hemorrágico antes de qualquer decisão terapêutica subsequente.

Resposta: Alternativa D