Dica do autor: Os Distúrbios Neurocognitivos Associados ao HIV (HAND – HIV-Associated Neurocognitive Disorders) compõem um espectro clínico que vai desde déficits leves de memória e atenção até quadros graves de demência. Com a cronicidade da infecção e especialmente em estágios avançados, como o descrito na questão, é possível observar comprometimento neurológico progressivo, mesmo na ausência de infecções oportunistas ou lesões expansivas detectáveis. O mecanismo central envolvido nos casos de HAND é a lesão neuronal indireta causada por ativação crônica das células da glia, em especial a micróglia, que é o principal alvo do HIV no sistema nervoso central. Embora os neurônios não sejam diretamente infectados pelo HIV, a presença viral no SNC promove infecção de monócitos e células da micróglia, que, uma vez ativadas, liberam citocinas pró-inflamatórias como IL-1, TNF-α e óxido nítrico, além de espécies reativas de oxigênio. Esse ambiente inflamatório persistente é tóxico para os neurônios e sinapses, resultando em atrofia cortical difusa e comprometimento funcional progressivo — exatamente como ilustrado na tomografia descrita. Esse modelo de neurodegeneração por ativação glial crônica e inflamação neurotóxica é atualmente o mais aceito para explicar a patogênese do HAND, especialmente na era da TARV, em que a replicação viral periférica pode estar controlada, mas o HIV persiste em reservatórios do SNC, como a micróglia.

Alternativa A: INCORRETA. Os linfócitos T CD4+ não são as células neurotóxicas principais nesse contexto. Além disso, a liberação de citocinas anti-inflamatórias e a indução de apoptose da micróglia não são eventos fisiopatológicos típicos do HAND. Na verdade, a ativação da micróglia e a liberação de mediadores pró-inflamatórios é o que caracteriza o quadro.

Alternativa B: INCORRETA. O HIV não replica ativamente em astrócitos, e não é caracterizado por inflamação granulomatosa ou desmielinização extensa nesse contexto. Tais achados seriam mais compatíveis com leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), causada pelo vírus JC, e não com o HAND.

Alternativa C: INCORRETA. O HIV não infecta oligodendrócitos e não forma inclusões intracitoplasmáticas típicas, tampouco provoca encefalomalácia focal como padrão clássico. Essas descrições remetem mais a processos neurodegenerativos ou infecciosos específicos, e não ao distúrbio neurocognitivo pelo HIV.

Alternativa D: CORRETA. Essa alternativa descreve com precisão o mecanismo fisiopatológico mais aceito para o HAND: a ativação crônica da micróglia infectada pelo HIV, com consequente liberação de citocinas pró-inflamatórias neurotóxicas como IL-1, TNF-α e NO, que promovem lesão neuronal indireta e sustentada. Esse processo é central na neurodegeneração progressiva associada ao HIV.

Alternativa E: INCORRETA. A formação de granulomas caseosos e necrose liquefativa dos núcleos da base é típica da neurotuberculose, e não tem relação com a fisiopatologia do HAND. Além disso, a disseminação hematogênica com granulomas não é compatível com o quadro clínico e de imagem descrito.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• CUNHA, Antonio J. L. A.; FERREIRA, Sergio R. Imunologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2020.
• GISSLEN, Magnus; PRICE, Richard W.; NILSSON, Staffan. The definition of HIV-associated neurocognitive disorders: are we overestimating the real prevalence? BMC Infectious Diseases, v. 11, n. 356, p. 1–8, 2011. DOI: 10.1186/1471-2334-11-356.
• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran: Bases Patológicas das Doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• PEREIRA, Claudio A. B.; PEREIRA, Leonardo M. HIV/AIDS: Diagnóstico e Tratamento. 3. ed. São Paulo: Atheneu, 2020.