Dica do autor: A questão aborda um subtipo cada vez mais reconhecido dentro do espectro da esteatose hepática não alcoólica (DHGNA), chamado de lean NAFLD. Trata-se de pacientes que não apresentam obesidade, resistência insulínica ou síndrome metabólica, mas que mesmo assim desenvolvem acúmulo lipídico hepático. Esses indivíduos geralmente têm IMC normal, como o paciente da questão (IMC de 22,5 kg/m²), e um perfil metabólico considerado saudável. Fatores ambientais (como uso crônico de certos medicamentos, especialmente anti-inflamatórios), hábitos de vida, microbiota intestinal alterada e predisposição genética (como polimorfismos no gene PNPLA3) têm sido implicados nesse fenótipo. O achado de esteatose difusa com balonização hepatocitária e inflamação portal discreta é compatível com esteato-hepatite não alcoólica (NASH), estágio mais avançado dentro do espectro da DHGNA. A imagem ultrassonográfica mostra aumento difuso da ecogenicidade hepática, compatível com esteatose hepática, mesmo na ausência de fatores metabólicos tradicionais.

Alternativa A: INCORRETA. Lipidoses hereditárias, como a doença de Niemann-Pick tipo C ou a doença de Wolman, têm apresentação tipicamente na infância ou adolescência, com padrão histológico microvesicular, manifestações neurológicas e metabólicas associadas. Além disso, geralmente evoluem com disfunção hepática grave e progressiva, o que não se aplica ao caso de um adulto jovem assintomático, com histologia compatível com esteatose macrovesicular e NASH leve.

Alternativa B: CORRETA. A lean NAFLD é um subtipo reconhecido de esteatose hepática não alcoólica que ocorre em indivíduos sem obesidade, resistência insulínica ou outras comorbidades clássicas. O paciente descrito tem IMC normal, glicemia de jejum normal, HOMA-IR normal e perfil lipídico preservado, mas apresenta esteatose hepática com inflamação discreta. O uso crônico de AINEs pode atuar como fator desencadeante ambiental, somando-se a possíveis predisposições genéticas ou epigenéticas.

Alternativa C: INCORRETA. O padrão descrito na alternativa — esteatose focal com poupamento do lobo caudado — é um achado radiológico atípico e não define o diagnóstico clínico de DHGNA. Além disso, o paciente não apresenta resistência insulínica nem dislipidemia, o que enfraquece a associação com a forma “clássica” da doença. A esteatose descrita na biópsia é difusa, não focal.

Alternativa D: INCORRETA. A hepatite C pode cursar com esteatose, especialmente em infecções pelo genótipo 3, mas o paciente tem sorologias virais negativas, além de não apresentar hipoglicemia nem transaminases persistentemente baixas. A descrição histológica e a ausência de evidências sorológicas afastam essa hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. A chamada esteatose alcoólica oculta é um termo controverso e geralmente usado para se referir a casos em que o etilismo é subnotificado. Neste caso, o paciente nega uso de álcool, é fisicamente ativo, e o padrão histológico de esteato-hepatite leve é compatível com NASH. O diagnóstico de esteatose alcoólica exige consumo significativo e regular de álcool, o que está ausente aqui.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Younossi, Z. et al. Global burden of NAFLD and NASH: trends, risk factors, and implications. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2018.
• Kumar, V.; Abbas, A. K.; Aster, J. C. Robbins e Cotran – Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 10ª ed. Elsevier, 2021.
• Eslam, M. et al. MAFLD: A Consensus-Driven Proposed Nomenclature for Metabolic Associated Fatty Liver Disease. Gastroenterology, 2020.