Dica do autor: As taquicardias ventriculares (TVs) podem ser classificadas em estruturais e idiopáticas. As TVs estruturais ocorrem em pacientes com infarto prévio, miocardiopatias ou canalopatias, e geralmente apresentam QRS muito alargado (>140-160 ms), frequência cardíaca mais baixa (120-150 bpm) e instabilidade hemodinâmica. Já as TVs idiopáticas surgem em corações normais e incluem TV do trato de saída do ventrículo direito (VD) e TV fascicular, sendo mais comuns em jovens sem cardiopatia estrutural. Essas arritmias costumam apresentar QRS relativamente mais estreito (~120-140 ms), frequência cardíaca mais alta (170-200 bpm) e estabilidade hemodinâmica. A TV fascicular é um subtipo comum de TV idiopática e caracteriza-se por morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) com eixo inferior no ECG. Seu tratamento de escolha é verapamil intravenoso, ao contrário da TV estrutural, que responde melhor a amiodarona.

Alternativa A: INCORRETA. As TVs associadas a cicatriz miocárdica pós-infarto são causadas por reentrada em áreas de fibrose e costumam apresentar QRS mais largo (>160 ms), frequência mais baixa (120-150 bpm) e instabilidade hemodinâmica. No entanto, o paciente do caso é jovem, sem cardiopatia conhecida e com frequência mais elevada, o que torna essa hipótese improvável.

Alternativa B: CORRETA. A TV fascicular é um subtipo de TV idiopática, comumente observada em pacientes jovens sem cardiopatia estrutural. Ela apresenta morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD) e eixo inferior, pois o circuito de reentrada ocorre dentro do sistema de Purkinje, geralmente na região do fascículo posterior esquerdo. Diferente das TVs estruturais, a TV fascicular responde bem ao verapamil, pois depende do cálcio para sua ativação, ao invés do habitual mecanismo de reentrada baseado em sódio.

Alternativa C: INCORRETA. A taquicardia supraventricular (TSV) com aberrância pode mimetizar uma TV, mas geralmente ocorre em pacientes com histórico de TSV prévio e apresenta morfologia típica de bloqueio de ramo direito ou esquerdo. No entanto, a morfologia do ECG (BRE + eixo inferior) é mais compatível com TV fascicular, além do fato de o paciente não ter história de arritmias supraventriculares.

Alternativa D: INCORRETA. Torsades de pointes é um subtipo de TV polimórfica associado a intervalo QT prolongado e geralmente ocorre em pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia ou uso de fármacos que prolongam o QT. No entanto, a TV fascicular é monomórfica e não apresenta variação cíclica do eixo do QRS, o que a diferencia da torsades.

Alternativa E: INCORRETA. A TV polimórfica por isquemia miocárdica ocorre em pacientes com angina instável ou infarto agudo do miocárdio, apresentando QRS de morfologia variável e risco elevado de degeneração para fibrilação ventricular. O paciente do caso não tem histórico de isquemia e sua TV é monomórfica, tornando essa hipótese menos provável.

Resposta correta: Alternativa B.

Referência:

●       Pastore CA, Pinho JA. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol, 2016.

●       Braunwald's Heart Disease, 11ª edição, Elsevier, 2018.

●       Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside., 6ª edição, Elsevier, 2014.