Dica do autor: Quando você bate o olho nesse quadro, o pulo do gato é a correlação entre o nível sensitivo e os sinais motores. Sensibilidade com nível em T10 e sinais de via piramidal (hiperreflexia e Babinski) nos membros inferiores indicam lesão do cordão medular em nível torácico — ou seja, o problema é medular, não periférico. A presença de retenção urinária e fecal reforça comprometimento autonômico por afetamento medular. Numa suspeita de mielopatia aguda a primeira atitude diagnóstica é a imagem: fazer RNM da região correspondente (ou, dependendo do caso, RNM de coluna inteira) com cortes que mostrem medula, espaço epidural e elementos ósseos para excluir compressão (hematoma, abscesso epidural, hérnia volumosa, tumor) ou sinais de mielite inflamatória/demyelinizante. Punção lombar só vem depois da imagem, quando a compressão extradural foi afastada, já que em muitos serviços a PL sem antes excluir compressão pode atrasar diagnóstico e tratamento. Eletroneuromiografia é ferramenta excelente para doenças do arco motor periférico, plexo e músculo, mas não serve para localizar uma lesão medular aguda. No fim das contas: localizou-se clínica de cordão torácico — a RNM torácica é o exame de escolha e deve ser feita com urgência.

Alternativa A: INCORRETA. Eletroneuromiografia (ENMG) avalia nervos periféricos, junção neuromuscular e músculos, sendo útil em neuropatias, polineuropatias, radiculopatias e miopatias. Neste caso temos sinais francos de lesão do neurônio motor superior (hiperreflexia, Babinski) com nível sensitivo em T10, ou seja, a lesão é medular e não periférica — a ENMG não vai localizar ou identificar a causa de uma mielopatia aguda.

Alternativa B: INCORRETA. Punção liquórica pode ser útil quando se suspeita de mielite, processo inflamatório ou infeccioso intratecal; porém, na suspeita inicial de mielopatia aguda compressiva é contraindicado realizar PL antes da imagem. A RNM serve precisamente para excluir compressão epidural ou outras causas que demandem descompressão imediata; só depois, se não houver compressão e for necessário investigar etiologia inflamatória/infecciosa, a PL é indicada.

Alternativa C: INCORRETA. RNM da coluna lombar não é o exame adequado quando o nível sensitivo está em T10: a área de interesse é torácica. Fazer exame somente em região lombar pode deixar passar uma lesão torácica que explique completamente o quadro. Em resumo: não localiza corretamente a lesão.

Alternativa D: INCORRETA. RNM da coluna sacral também não faz sentido diante de nível sensitivo torácico e sinais de via piramidal nos membros inferiores. Lesões sacrais acometem, em geral, nervos distais e provocam quadro de neurônio motor inferior e disfunção sacral isolada; aqui a clínica aponta para outra topografia.

Alternativa E: CORRETA. RNM da medula torácica é o exame de escolha: localiza lesões intramedulares (mielite, tumores intramedulares), extramedulares e epidurais (abscesso, hematoma, compressão tumoral) e permite decidir condutas urgentes como descompressão cirúrgica, drenagem ou início de terapia imunossupressora/antimicrobiana. É exame urgente na suspeita de mielopatia aguda com nível sensitivo torácico.

Resposta: Alternativa E