Dica do autor: Paciente pós-gastrectomia vertical com reconstrução em Y de Roux tem risco crônico de deficiências nutricionais por redução da absorção e menor ingestão — ferro, vitamina B12, vitamina D e cálcio são os vilões mais comuns. O pulo do gato é lembrar que algumas deficiências precisam de reposição parenteral porque a via oral não garante absorção adequada; a B12, em especial, costuma precisar de administração parenteral após cirurgia bariátrica quando há manifestação neurológica (parestesias), para evitar dano irreversível. Já o aumento do paratormônio com cálcio sérico normal sugere hiperparatireoidismo secundário (uso do estoque de cálcio ósseo para manter calcemia), na maioria das vezes por deficiência de vitamina D e/ou ingestão/absorção insuficiente de cálcio — a solução inicial prática é suplemento oral de cálcio (preferir citrato) associado à reposição de vitamina D e seguimento do PTH e cálcio. Em anemias pós-bariátricas, se a absorção oral de ferro é incerta ou se o quadro é moderado a grave, a reposição intravenosa é mais eficaz e mais rápida; transfusão é reservada para pacientes hemodinamicamente instáveis ou com Hb muito baixa/sintomática aguda. Resumindo: reposição parenteral de B12 e ferro quando há deficiência documentada e sintomas; suplementação oral de cálcio (com vitamina D) para controlar o hiperparatireoidismo secundário e proteger o esqueleto.

Alternativa A: INCORRETA. Prescrever somente ferro oral e trabalhar os outros micronutrientes por via parenteral parece atraente, mas é falho na prática pós-bariátrica. A absorção de ferro por via oral costuma ser comprometida após Y de Roux e, com Hb = 8,5 g/dL, o tempo para correção seria longo e possivelmente insuficiente; além disso, a B12 com valor muito baixo (35 pg/ml) e sintomas neurológicos justifica tratamento parenteral imediato. Ou seja: ferro oral pode falhar e retardar correção da anemia.

Alternativa B: CORRETA. Ferro por via parenteral corrige rapidamente os estoques e a anemia quando a absorção oral é limitada; vitamina B12 parenteral é indicada diante de níveis muito baixos e parestesias para prevenir danos neurológicos progressivos; suplementação oral de cálcio (preferir citrato) é a medida correta frente ao PTH elevado, junto com investigação e reposição de vitamina D. No fim das contas, essa combinação trata os déficits mais urgentes e é o caminho prático em um paciente pós-bypass sem seguimento.

Alternativa C: INCORRETA. Repor tudo por via oral em paciente pós-Y de Roux é geralmente insuficiente quando há deficiência marcada (B12 = 35 pg/ml) e anemia moderada-grave. A B12 oral em doses bem altas pode, às vezes, funcionar, mas na presença de sintomas neurológicos e histórico de cirurgia que prejudica a absorção, o mais seguro é parenteral. Além disso, o ferro oral pode ser mal absorvido e demorar demais para corrigir Hb de 8,5 g/dL.

Alternativa D: INCORRETA. Reintroduzir o polivitamínico padrão e encaminhar para nutricionista é necessário, mas insuficiente como conduta imediata. O paciente tem deficiência documentada e sintomas neurológicos que exigem reposição parenteral de B12 e reposição rápida de ferro — o polivitamínico oral sozinho não resolve déficits já instaurados e pode demorar ou falhar por má absorção.

Alternativa E: INCORRETA. Transfusão de 2 hemácias não é o primeiro passo para Hb = 8,5 g/dL em paciente estável; transfunde-se quando há instabilidade hemodinâmica, perda aguda ou Hb muito baixa (regimes práticos variam, mas geralmente <7 g/dL salvo sintomas). Além disso, reintrodução do complexo vitamínico oral, isoladamente, tem as mesmas limitações já mencionadas: não resolve prontamente a deficiência grave de B12 nem a má absorção do ferro.

Resposta: Alternativa B