Dica do autor: O quadro descreve um paciente com doença hepática crônica por etilismo e ascite volumosa que evolui com dor abdominal e sinais de instabilidade hepática (ictério, asterixis). Nessa situação o que muda o curso e a prognose é a possibilidade de peritonite bacteriana espontânea (PBE): deve-se pensar nisso assim que houver ascite com dor, febrícula ou alteração do estado mental. O diagnóstico exige paracentese diagnóstica imediata com contagem de neutrófilos no líquido (>250 neutrófilos/mm³ é diagnóstico) e cultura do líquido. O tratamento empírico não espera o resultado da cultura: antibiótico de largo espectro contra bacilos gram-negativos (ceftriaxona/cefotaxima são as escolhas de primeira linha na maioria dos casos) e, importante detalhe que salva rins e reduz mortalidade, reposição de albumina intravenosa nas doses recomendadas para PBE (1,5 g/kg na hora do diagnóstico e 1,0 g/kg ao terceiro dia) ou uso de albumina em grandes paracenteses para evitar disfunção circulatória pós-punção. Diurético ou intensificar diurese na fase aguda da PBE pode precipitar insuficiência renal; por isso, antes de investigar e tratar a infecção, não é o passo inicial. Fique ligado: o pulo do gato é fazer paracentese urgente e iniciar antibiótico + albumina quando indicado, porque isso reduz risco de síndrome hepatorrenal e mortalidade.

Alternativa A: INCORRETA. Espironolactona oral é a droga de escolha para manejo crônico da ascite refratária por cirrose (bloqueador mineralocorticoide), mas não é a medida imediata mais importante diante de suspeita de peritonite bacteriana espontânea. Na fase aguda, antes de ter o diagnóstico e com quadro de possível infecção, manter ou iniciar diuréticos pode piorar a perfusão renal. Portanto, não deve ser a prescrição prioritária no pronto-socorro neste contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Furosemida intravenosa pode ser usada para controle do volume em pacientes com ascite, especialmente em combinação com espironolactona, mas não é a conduta inicial quando há suspeita de PBE. Diuréticos intravenosos na fase aguda de infecção podem precipitar lesão renal aguda e piorar prognóstico. O primeiro passo é paracentese diagnóstica e antibioterapia empírica; diuréticos só são revistos depois do controle da infecção e da avaliação hemodinâmica.

Alternativa C: CORRETA. Albumina intravenosa está indicada em pacientes com PBE para reduzir a ocorrência de síndrome hepatorrenal e mortalidade, especialmente nos que apresentam parâmetros de risco (creatinina elevada, ureia elevada ou bilirrubina alta), e também é usada após paracentese de grande volume para prevenir disfunção circulatória. Na PBE a posologia clássica é 1,5 g/kg logo ao diagnóstico e 1,0 g/kg ao 3º dia; na paracentese de grande volume recomenda-se dar 6–8 g de albumina por litro removido acima de 5 L. Assim, em um paciente com cirrose, ascite volumosa e quadro sugestivo de PBE, incluir albumina IV na prescrição é a escolha correta e salva rins.

Alternativa D: INCORRETA. Vancomicina intravenosa não é a escolha empírica padrão para PBE porque o germe mais comum é gram-negativo intestinal (E. coli, Klebsiella); a cobertura empírica deve priorizar cefalosporinas de 3ª geração ou outros agentes com atividade contra estes bacilos. Vancomicina só entra em cena se houver suspeita de infecção por cocáceas gram-positivas resistentes (p.ex. em infecções hospitalares, cateter associadas ou colonização por MRSA), o que não é o cenário típico inicial nesta queixa.

Resposta: Alternativa C