Dica do autor: Para bater o olho numa acidose metabólica e já pensar em ânion gap aumentado, lembre do conceito: ânion gap = Na+ - (Cl- + HCO3-). Quando há acúmulo de ânions não mensurados (ácidos orgânicos, sulfatos, fosfatos, etc.), o HCO3- cai e o AG sobe. As causas clássicas de ânion gap aumentado são as que geram acúmulo de ácidos: lactato (choque, sepse, hipóxia), corpos cetônicos (cetose diabética ou alcoólica), toxinas metabolizadas em ácidos (metanol → ácido fórmico; etilenoglicol → ácido oxálico e outros metabólitos) e a uremia (retenção de ácidos sulfato/fosfato). Já as acidoses hiperclorêmicas (com ânion gap normal) são geralmente por perda de HCO3- ou por incapacidade renal de acidificar a urina — pense em diarreia, acidose tubular renal e algumas intoxicações que lesionam o túbulo renal. O pulo do gato nesta questão é lembrar que a inalação/cronicidade do tolueno (cola/solventes) costuma causar uma acidose metabólica hiperclorêmica por disfunção tubular distal e perda de K+ — ou seja, ânion gap normal — ao contrário dos tóxicos clássicos que aumentam o gap.

Alternativa A: CORRETA. A acidose láctica é a causa prototípica de ânion gap aumentado. Acúmulo de lactato (ácido L-láctico) gera aumento dos ânions não mensurados, queda do bicarbonato e elevação do ânion gap. Clinicamente aparece em hipóxia tecidual, choque séptico, intoxicações, insuficiência hepática grave, determinados fármacos e estados metabólicos severos.

Alternativa B: CORRETA. Intoxicações por metanol e etilenoglicol produzem metabólitos ácidos (ácido fórmico no metanol; ácido oxálico e outros no etilenoglicol) que elevam o ânion gap. Salicilatos, além de causarem alcalose respiratória inicial, também provocam acidose metabólica com aumento do ânion gap por acúmulo de ácidos orgânicos e efeito metabólico direto, sendo classicamente incluídos nas listas de causas de gap aumentado.

Alternativa C: INCORRETA. Intoxicação por tolueno é justamente a exceção pedida. O tolueno é metabolizado a ácido benzoico e depois conjugado em hipurato (ácido hippúrico), e a inalação crônica de solventes frequentemente causa uma acidose metabólica hiperclorêmica por lesão tubular (acidose tubular renal distal) com hipocalemia — tipicamente com ânion gap normal. Por isso, ao listar causas de AG aumentado, o tolueno não entra como causa típica.

Alternativa D: CORRETA. A insuficiência renal (uremia) leva ao acúmulo de ácidos não voláteis — sulfatos, fosfatos e outros ácidos orgânicos — com redução do bicarbonato e aumento do ânion gap. Na prática, pacientes com doença renal avançada frequentemente apresentam acidose metabólica de ânion gap aumentado.

Resposta: Alternativa C