Dica do autor: Acidose metabólica é quando há redução do bicarbonato sérico e, em geral, queda do pH arterial. O caminho básico para entender as causas é dividir em duas grandes categorias: aumento do ácido (acidose metabólica com aumento do ânion gap) e perda de base (acidose metabólica com ânion gap normal ou hipercarbêfica). No primeiro grupo entram acidose láctica, cetoacidose (como na diabetes descompensada), insuficiência renal avançada e intoxicações que geram ácidos orgânicos. No segundo, o clássico é a perda de bicarbonato pelo trato gastrointestinal (diarreia, fístulas pancreáticas) ou por alguns tipos de acidose tubular renal. O pulo do gato na prova é saber bater o olho: diuréticos de alça e tiazídicos tipicamente promovem alcalose metabólica por contração de volume e aumento da secreção de H+ induzida pela hiperaldosteronismo secundário; já a acetazolamida e alguns diuréticos inibidores da anidrase carbônica podem causar acidose metabólica, mas são exceções terapêuticas bem específicas. Então, quando a questão pede “EXCETO”, fique ligado: escolher a alternativa que descreve algo relacionado à alcalose (e não à acidose) é o caminho.

Alternativa A: INCORRETA. Acidose láctica é uma causa clássica e muito frequente de acidose metabólica com aumento do ânion gap. Ocorre quando há produção excessiva de lactato (hipóxia tecidual, choque, sepse, intoxicações, alguns fármacos) ou diminuição da sua eliminação. Clínico bate o olho: lactato elevado + pH baixo + HCO3- baixo = acidose metabólica anión gap aumentado.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes mellitus, na forma de cetoacidose diabética, é causa prototípica de acidose metabólica com aumento do ânion gap. A acumulação de corpos cetônicos (ácetoacetato, beta-hidroxibutirato) leva à queda do bicarbonato e ao quadro ácido. É uma das imagens clássicas que costumam cair em prova.

Alternativa C: INCORRETA. Perdas significativas de bicarbonato pelo intestino (diarreia) ou por fístulas pancreáticas geram acidose metabólica hipocloremica/hiperclorêmica do tipo ânion gap normal. É outra causa muito comum e deve ser lembrada sempre que houver história de eliminação intestinal importante de líquidos.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência renal (especialmente estágios avançados) causa acidose metabólica por retenção de ácidos fixos, redução da excreção de H+ e diminuição da produção de amônia tubular; geralmente aparece como acidose metabólica com ânion gap aumentado na doença renal crônica descompensada.

Alternativa E: CORRETA. "Uso indiscriminado de diuréticos" é a exceção aqui. A maioria dos diuréticos comuns (tiazídicos e de alça) tende a causar alcalose metabólica por mecanismos de contração volêmica e aumento de aldosterona, que aumenta a secreção de H+ e perda de K+. Só alguns diuréticos específicos (ex.: inibidores da anidrase carbônica) provocam acidose metabólica, mas não é isso que se entende por "uso indiscriminado de diuréticos" na prática clínica. Assim, essa alternativa não é causa comum de acidose metabólica.

Resposta: Alternativa E