Dica do autor: A hematúria macroscópica indolor em pacientes acima de 60 anos deve ser sempre considerada neoplásica até prova em contrário, sobretudo na presença de fatores de risco clássicos, como tabagismo e exposição ocupacional a aminas aromáticas (comuns em indústrias de tintas, borracha e corantes). O fato de a hematúria ser intermitente e indolor não reduz o risco — na verdade, esse é o padrão clássico de apresentação do carcinoma urotelial de bexiga. A presença de hemácias normoformes e ausência de proteinúria afastam origem glomerular, reforçando a suspeita urológica. Mesmo quando a ultrassonografia é normal ou inconclusiva, ela não tem sensibilidade suficiente para descartar lesões vesicais pequenas ou carcinoma in situ. Por isso, as diretrizes da SBU, AUA e EAU são claras: a cistoscopia é exame mandatário na investigação de hematúria macroscópica em pacientes de risco, pois permite visualização direta da mucosa vesical e biópsia de lesões suspeitas.

Alternativa A: CORRETA. A cistoscopia é essencial nesse cenário. Pacientes com hematúria macroscópica e fatores de risco oncológico devem sempre ser submetidos à avaliação endoscópica da bexiga, mesmo sem sintomas irritativos e mesmo com exames de imagem iniciais negativos ou inconclusivos. É o método mais sensível para detecção de tumores vesicais.

Alternativa B: INCORRETA. A ausência de dor ou leucocitúria não afasta neoplasia. Pelo contrário, o câncer de bexiga frequentemente se apresenta com hematúria indolor isolada. A conduta expectante com repetição de USG atrasaria um diagnóstico potencialmente grave.

Alternativa C: INCORRETA. Idade avançada e exposição ocupacional a carcinógenos são, sim, fatores de risco robustos para neoplasia urotelial. Esses dados, associados à hematúria macroscópica, justificam plenamente investigação invasiva.

Alternativa D: INCORRETA. A citologia urinária tem baixa sensibilidade para tumores de baixo grau, sendo mais útil para tumores de alto grau ou carcinoma in situ. Não substitui a cistoscopia como exame inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Hematúria macroscópica em paciente de alto risco não deve ser considerada benigna ou transitória até investigação completa. Minimizar esse achado é um erro clínico relevante.

Resposta correta: Alternativa A