Dica do autor: Estamos diante de uma situação bem comum no dia a dia do pediatra geral: lactente com regurgitações frequentes após a mamada, inclusive com vômitos. O grande problema desse caso clínico é que ele não deixa claro se, além das regurgitações, existe comprometimento do ganho ponderal ou da qualidade de vida do lactente, o que caracterizaria uma doença do refluxo gastroesofágico. Lembre-se que um dos principais diagnósticos diferenciais é o refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente, que pode ser diagnosticado clinicamente por meio dos critérios de Roma IV em um lactente saudável entre três semanas e 12 meses que se apresenta com pelo menos dois episódios diários de regurgitação por pelo menos três semanas, na ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimentação e/ou deglutição ou postura anormal. O refluxo fisiológico é um distúrbio transitório que afeta até 60% dos lactentes e geralmente se inicia antes das oito semanas de vida. As regurgitações frequentemente aumentam em número e volume entre os dois e quatro meses e depois diminuem progressivamente com o aumento de idade, sendo que 90% a 95% dos casos se resolvem até o segundo ano de vida, normalmente entre 12 e 18 meses. A prematuridade, descrita nesse caso, aumenta o risco e a gravidade do refluxo gastroesofágico por conta da imaturidade do trato digestivo. Por fim, vale lembrar que em até 40% dos casos a DRGE dos lactentes é secundária a alergia a proteína do leite de vaca (APLV), sendo inclusive recomendada a instituição de restrição alimentar por 2 a 4 semanas como teste terapêutico. Alternativa A: INCORRETA. Um diagnóstico diferencial importante nesse caso é a estenose hipertrófica de piloro, que geralmente se manifesta entre 2 e 8 semanas de vida com vômitos não biliosos pós-alimentares, podendo inclusive evoluir com desidratação e distúrbios ácido-básicos como alcalose metabólica hipoclorêmica (achado classicamente descrito em provas de residência). O exame físico pode mostrar dois achados semiológicos característicos dessa condição: a oliva pilórica, que pode ser sentida como uma massa palpável em quadrante superior direito, e a peristalse visível em abdome superior. Nesses casos o exame diagnóstico é a ultrassonografia de abdome que identifica a hipertrofia do piloro. Alternativa B: CORRETA. Conforme a dica do autor. Alternativa C: INCORRETA. A intussuscepção intestinal é a principal causa de obstrução intestinal em lactentes, e consiste na invaginação do intestino proximal para dentro da luz do intestino distal, levando à compressão e angulação de vasos do mesentério dos segmentos intestinais envolvidos, causando isquemia e posterior necrose intestinal. A válvula ileocecal é o local mais comum dessa complicação. O quadro clínico mais típico é o da tríade: dor abdominal em cólica (pode estar ausente em até 20% dos casos), fezes em “geleia de framboesa” e massa abdominal palpável de aspecto tubular no quadrante superior direito do abdome. A tríade clássica está presente em menos de 50% dos casos. O diagnóstico pode ser feito pela ultrassonografia de abdome pelo encontro do sinal dos anéis concêntricos múltiplos e pelo sinal da crescente em tomadas axiais, e pelos sinais do sanduíche e sinal do garfo em planos longitudinais. Alternativa D: INCORRETA. Má rotações intestinais podem cursar com vômitos, mas geralmente de aparecimento mais precoce e mais graves, com comprometimento do estado geral, o que não acontece aqui. Resposta: Alternativa B.