Dica do autor: O tratamento clínico da gravidez ectópica (principalmente com metotrexato) tem como pilares: paciente hemodinamicamente estável, ausência de sinais de ruptura e de hemorragia intraperitoneal, localização extrauterina íntegra (tubária sem sinais de ruptura), saculação de tamanho limitado e ausência de batimentos cardíacos embrionários. Além disso, níveis séricos de beta-hCG menores aumentam a chance de sucesso do tratamento clínico (quanto menor, melhor; idealmente <1.500 mUI/mL para maior chance de cura com dose única, e até ~5.000 mUI/mL em protocolos mais permissivos). Em relação ao tamanho, massas tubárias acima de 3–3,5 cm têm maior risco de falha e de ruptura, tornando o manejo cirúrgico a opção mais segura. Contraindicações ao metotrexato incluem instabilidade hemodinâmica, suspeita de ruptura, presença de atividade cardíaca fetal e condições médicas que impedem o uso da droga. O pulo do gato é bater o olho e saber que paciente está estável, saco pequeno e sem BCF = candidato ao tratamento clínico; se algum desses itens faltar, repense e opte por intervenção cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. Gravidez ectópica rota com choque hipovolêmico leve é indicação absoluta de abordagem cirúrgica de urgência. Mesmo que o choque seja "leve", a ruptura implicou perda de integridade e risco de hemorragia contínua; não é caso para metotrexato nem expectante. Aqui o foco é ressuscitação e intervenção imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o beta-hCG de 1.000 mUI/mL seja favorável ao tratamento clínico, o saco gestacional de 5 cm é grande demais. Massas tubárias >3–3,5 cm apresentam maior risco de ruptura e menor chance de sucesso com metotrexato; portanto, preferimos tratamento cirúrgico quando o volume é grande, independentemente do beta-hCG baixo.

Alternativa C: INCORRETA. Saco de 3 cm estaria dentro do limite de tamanho, mas a presença de BCF (batimentos cardíacos fetais) diminui muito a chance de sucesso do tratamento clínico e é considerada uma contraindicação relativa/absoluta a depender do protocolo. Quando há atividade cardíaca, a conduta habitual é a cirurgia, pois a terapêutica medicamentosa costuma falhar e há risco aumentado de complicações.

Alternativa D: CORRETA. Gravidez ectópica íntegra com saco gestacional de 3 cm e BCF ausente é o cenário clássico para tentar tratamento clínico (metotrexato), desde que a paciente esteja estável, sem contraindicações ao fármaco e com acompanhamento adequado (monitorização do beta-hCG e controle clínico/ultrassonográfico). O tamanho pequeno e a ausência de atividade cardíaca aumentam muito a chance de sucesso.

Alternativa E: INCORRETA. Mesmo com ausência de BCF, um saco gestacional de 5 cm é grande e associa-se a maior probabilidade de ruptura e de falha do tratamento clínico. Nesses casos, a abordagem cirúrgica é preferível.

Resposta: Alternativa D