Dica do autor: Questão bem interessante que traz quatro casos clínicos de doenças exantemáticas e pede o diagnóstico correto. Você já sabe: toda vez que estivermos diante de uma questão de doença exantemática temos que prestar atenção em 3 aspectos para definir o diagnóstico: idade do paciente, tipo de exantema e sintomas que acompanham.

Caso I: Esse primeiro caso é um pouco mais complexo. Temos um lactente de 10 meses que após um quadro sugestivo de infecção de via aérea superior (coriza e febre baixa), evoluiu com edema bipalpebral, secreção purulenta e rash difuso. É a caracterização do exantema que permite o diagnóstico, ao escrever um exantema “tipo queimadura” com descamação em axilar, pescoço e boca, o examinador pede que você pense na hipótese de síndrome do choque tóxico estafilocócico, uma doença aguda causada por cepas do Staphylococcus aureus produtoras de toxinas, sendo a mais conhecida a toxina da síndrome do choque tóxico 1. Essas exotoxinas atuam como superantígenos, estimulando fortemente os linfócitos T, o que leva a uma produção exagerada de citocinas. O diagnóstico da síndrome do choque tóxico é clínico por meio dos critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). O caso é considerado provável se o paciente preencher os critérios laboratoriais e pelo menos 4 dos 5 critérios clínicos e considerado confirmado quando o paciente preenche todos os critérios abaixo:

Critérios clínicos:

1.      Febre > 38,9ºC

2.      Rash: eritrodermia macular difusa.

3.      Descamação em 1 a 2 semanas após o início da doença, principalmente palmar e plantar

4.      Hipotensão

5.      Envolvimento de três ou mais órgãos e sistemas: gastrointestinal (vômitos e diarreia de instalação aguda), muscular (mialgia intensa e elevação de CPK acima de 2 vezes o limite superior), membrana mucosa (orofaringe, vagina e conjuntiva), renal (elevação de ureia e creatinina 2 vezes acima do limite superior e leucocitúria acima de 5 leucócitos/campo na ausência de infecção urinária), hepático (elevação de transaminases ou bilirrubinas total e frações acima de 2 vezes o limite superior), hematológico (trombocitopenia < 100.000/mm3) ou neurológico (confusão mental sem sinais localizatórios, na ausência de febre e hipotensão).

Critérios laboratoriais: resultado negativo dos seguintes testes: hemocultura e cultura de líquor e orofaringe, sorologias negativas para sarampo, rubéola, febre das Montanhas Rochosas e leptospirose.

Caso II: A presença de linfonomegalia disseminada com alteração de orofaringe em um adolescente poderia sim levar várias pessoas a pensar na hipótese de mononucleose. No entanto, a mononucleose NÃO CURSA com exantema na ausência de exposição a derivados da penicilina, sendo esse exantema apenas decorrente de uma hipersensibilidade transitória a esses medicamentos que acontece durante a infecção. Portanto, se o adolescente não fez uso de antibiótico a presença do exantema que começou em face e rapidamente se espalhou para pescoço e tronco, tendo duração de apenas um dia, deve levar você a pensar na hipótese de rubéola, que por acaso também cursa com linfadenopatia cervical, suboccipital e retro auricular, além de alteração de orofaringe, com as petéquias de Forchheimer. A rubéola costuma ser uma doença leve em crianças que geralmente não apresenta pródromo, apresentando-se com exantema inicialmente em face e pescoço como máculas rosadas pequenas, irregulares, coalescentes e que se dissemina para tronco e extremidades. O exantema desaparece da face à medida que desce para o corpo, dura cerca de 3 dias e desaparece sem descamação.

Caso III: Novamente temos aqui uma criança que apresenta alterações orais, mas dessa vez os sintomas são bem mais exuberantes, com dor de garganta e febre há 5 dias, exsudato esbranquiçado nas amigdalas e adenomegalia cervical, achados que são muito sugestivos de faringite estreptocócica. O encontro do exantema micropapular com pele áspera ao toque (ou seja, um exantema “em lixa”) reforça a hipótese de escarlatina. A escarlatina dá origem a um exantema micropapular, com aspecto em lixa e início em tronco superiores, geralmente o exantema se acentua nas regiões flexurais (linhas de Pastia) e se associa a face esbofeteada (exantema malar que poupa fronte, nariz e região perioral). O exantema aparece em geral após uma infecção de garganta por um estreptococo beta-hemolítico, sendo o quadro prodrômico uma faringite estreptocócica.

Caso IV: Por último, temos mais um escolar que apresenta um exantema rendilhado por todo o corpo associado a acentuação do exantema em face (ou face esbofeteada) com palidez perioral (também chamada de sinal de Filatov). Essa é a descrição clássica do eritema infeccioso, causado pelo parvovírus B19. Após um período de incubação de 4 a 28 dias, a criança evolui com uma fase prodrômica leve com febre baixa, cefaleia e sintomas de infecção do trato respiratório superior. Em seguida, começa a fase exantemática, que evolui caracteristicamente em 3 estágios: face esbofeteada, exantema maculopapular rendilhado em tronco e extremidades e recidiva posterior desse exantema que pode ocorrer por 1 a 3 semanas após situações como exposição à luz solar, calor, realização de exercícios físicos e estresse. Vale lembrar ainda que quando a infecção pelo parvovírus B19 acontece em uma criança que apresenta doença hemolítica crônica, como é o caso a anemia falciforme existe o risco de evolução para uma crise aplásica, já que o parvovírus infecta os precursores eritroides, gerando uma parada temporária da eritropoiese que, nesses pacientes que apresentam alta demanda do turn-over das hemácias, pode evoluir com anemia grave (inclusive com sintomas como palidez, taquicardia e taquipneia) pela queda abrupta da hemoglobina, além de uma reticulopenia absoluta com duração de cerca de 2 semanas.

Resposta: E.