Dica do autor: no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), as diretrizes reconhecem que aspectos étnicos podem influenciar tanto a apresentação clínica quanto a resposta terapêutica. Em pacientes pretos com classe funcional III/IV da NYHA (mais sintomáticos) e que possuem intolerância ou contraindicação ao uso de IECA ou BRA — geralmente por angioedema ou insuficiência renal significativa —, a combinação de hidralazina e nitratos (como o dinitrato de isossorbida) é recomendada como alternativa eficaz. Essa combinação promove vasodilatação arterial e venosa, reduzindo a pré e a pós-carga, com melhora nos sintomas e na sobrevida. Essa indicação foi fortalecida principalmente após o estudo A-HeFT (African-American Heart Failure Trial), que demonstrou redução da mortalidade e melhora funcional especificamente nessa população. Apesar de não fazer parte da terapia quádrupla padrão, essa associação tem recomendação classe I em casos selecionados, como o descrito na questão.

Alternativa A: INCORRETA. A combinação de digoxina e furosemida pode ser útil em contextos específicos — digoxina no controle da frequência em fibrilação atrial e furosemida para alívio da congestão —, porém não apresenta impacto na mortalidade e não substitui as medicações de base da insuficiência cardíaca. Além disso, não é uma alternativa terapêutica específica para pacientes pretos ou para aqueles com contraindicação a IECA/BRA.

Alternativa B: INCORRETA. Ivabradina está indicada apenas em pacientes com ritmo sinusal e FC ≥ 70 bpm, em uso otimizado de betabloqueadores. Espironolactona, por sua vez, faz parte da terapia quádrupla. No entanto, essa dupla não constitui uma combinação recomendada específica para pacientes pretos com contraindicação ao IECA/BRA, nem substitui a função hemodinâmica do IECA na modulação neuro-hormonal.

Alternativa C: CORRETA. A associação de hidralazina + nitrato (geralmente, dinitrato de isossorbida) é a estratégia recomendada para pacientes pretos com ICFEr classe funcional III/IV e contraindicação ao uso de IECA/BRA. O estudo A-HeFT demonstrou benefícios clínicos importantes nessa população, como redução de mortalidade, melhora de sintomas e qualidade de vida. É uma opção segura, eficaz e respaldada pelas diretrizes quando a terapia padrão não pode ser utilizada.

Alternativa D: INCORRETA. Sacubitril + valsartana (INRA) é considerado superior ao IECA isolado, mas não deve ser utilizado em pacientes com contraindicação ao BRA, como insuficiência renal grave ou histórico de angioedema. Além disso, essa combinação não é indicada como alternativa em pacientes que não toleram IECA ou BRA, pois contém justamente um BRA (valsartana).

Alternativa E: INCORRETA. A combinação de losartana (BRA) com carvedilol (betabloqueador) faz parte do tratamento padrão em muitos pacientes com IC, porém não pode ser utilizada em indivíduos com contraindicação ao uso de BRA, como o caso apresentado na questão. Além disso, não é uma associação indicada especificamente para pacientes pretos com classe III/IV e restrição ao IECA/BRA.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.