Dica do autor: No pós-parto tardio, o trio sangramento volumoso, útero subinvoluído e loquios fétidos já acende o alerta para retenção de restos ovulares associada a infecção (endometrite por retenção). Na ultrassonografia, conteúdo intracavitário heterogêneo com sinal Doppler sugere tecido vascularizado — não é apenas coágulo, e sim produtos da concepção com irrigação. O pulo do gato na prática é reconhecer que aqui precisamos primeiro estabilizar (reposição volêmica, monitorização e transfusão se houver instabilidade ou Hb muito baixa), iniciar antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro que cubra anaeróbios e gram-negativos e, na sequência imediata, proceder ao esvaziamento uterino controlado. A aspiração por vácuo, guiada por ultrassom, é a técnica de escolha no período pós-parto para remover restos com menor risco de perfuração e remoção completa; curetagem incisiva e “às cegas” aumenta risco de complicações. Oxitócicos podem ajudar quando há atonia, mas não resolvem a fonte de sangramento quando há restos placentários. Já coagulopatias têm apresentação e exames complementares diferentes e exigem conduta voltada para correção laboratorial antes de manipulação invasiva.

Alternativa A: CORRETA. Descreve exatamente o manejo apropriado: estabilização hemodinâmica (acesso venoso, reposição volêmica, transfusão conforme necessidade e sinais), antibioticoterapia EV de amplo espectro (ex.: combinação que cubra anaeróbios e gram-negativos) por suspeita de endometrite associada, e esvaziamento uterino por aspiração/curetagem guiada por ultrassom para remover restos placentários. A presença de conteúdo heterogêneo com vascularização ao Doppler e loquios fétidos reforça retenção infectada — portanto, evacuação uterina dirigida e tratamento antibiótico são o caminho certo.

Alternativa B: INCORRETA. A atonia uterina costuma se apresentar com útero hipotônico, grande e sem contrações, geralmente imediatamente após o parto ou como causa de hemorragia imediata. A massagem uterina e ocitocina são indicadas quando a causa é atonia, mas não resolvem sangramento causado por restos placentários vascularizados e, ainda, não tratam a infecção sugerida pelo odor fétido e leucocitose. Aqui, confiar só em ocitocina seria insuficiente e atrasaria a remoção da fonte.

Alternativa C: INCORRETA. A subinvolução fisiológica do útero é um processo benigno e progressivo, sem sangramento volumoso, sem febre ou loquios fétidos importantes. Neste caso há sinais claros de infecção e de retenção tecidual que exigem intervenção imediata; ficar na espera com ferro oral seria perigoso e inadequado.

Alternativa D: INCORRETA. Coagulopatia pós-parto verdadeira (ex.: síndrome de coagulação intravascular disseminada) costuma apresentar sangramento difuso, alterações laboratoriais da coagulação e quadro sistêmico; a ultrassonografia mostraria, em geral, pouca evidência de massa vascularizada localizada. Além disso, evitar manipulação uterina quando houver coagulopatia pode ser razoável, mas a imagem compatível com restos placentários e os sinais de infecção tornam a evacuação urgente necessária após estabilização e correção de parâmetros hemostáticos, não simplesmente administrar plasma e aguardar.

Resposta: Alternativa A