Nível de dificuldade: Fácil

Dica do expert: Estamos diante de uma gestante com valores elevados de pressão arterial, diagnosticados, no período gestacional, na presença de sistólica maior ou igual a 140 ou diastólica maior ou igual a 90. Sendo assim, a primeira coisa que temos que pensar para este caso é que se trata de uma doença hipertensiva da gestação. Não sei se você se lembra, mas, entre os distúrbios pressóricos que temos durante a gravidez, estão presentes duas entidades principais na 2ª metade da gestação, ou seja, a partir da 20ª semana. São elas: hipertensão arterial gestacional e pré-eclâmpsia/eclâmpsia. O que difere uma da outra? A hipertensão arterial gestacional é caracterizada por elevação de níveis pressóricos após a 20ª semana de idade gestacional, sem que haja indícios de lesão de órgão alvo ou identificação de alterações de proteína na urina. A pré-eclâmpsia, por outro lado, é diagnosticada, caracteristicamente, por pressão >140x90 associada a proteinúria 300mg/dia ou relação proteína/creatinina >0,3. Porém, na ausência desses dados, podemos fechar diagnóstico de pré-eclâmpsia por meio de sinais ou sintomas de lesão de órgão-alvo, como presença de sintomas cerebrais ou visuais, que é o caso da nossa paciente da questão, que apresenta cefaleia e escotomas, associados a uma PA de 140 x 100 e idade gestacional de 33 semanas. Feito o diagnóstico de pré-eclâmpsia, a nossa conduta depende da sua classificação em leve ou grave. E como fazemos isso? De acordo com a ACOG, são considerados critérios de gravidade na vigência de pré-eclâmpsia valores de pressão >160x110, presença de oligúria, edema agudo de pulmão ou creatinina >1,3. Perceba que não temos, no enunciado, a descrição de nenhum desses achados. Porém, ainda mais importante do que os critérios de gravidade, temos os sinais de iminência de eclâmpsia, que são indicativos de necessidade urgente de intervenção para evitar que esta paciente convulsione. A nossa primigesta da questão tem todos os sinais mais clássicos: epigastralgia, cefaleia intensa, escotomas luminosos e hiperreflexia. Vejamos, então, qual é a intervenção adequada para esses casos:

Alternativa A: CORRETA. Como você viu que esta paciente possui sinais de iminência de eclâmpsia, você precisará monitorá-la de forma contínua, o que justifica uma internação imediata. Posteriormente, a primeira coisa a ser feita é a instituição da magnesioterapia, medicação de escolha na prevenção do desenvolvimento de eclâmpsia. Vários esquemas são disponibilizados, mas o mais adotado é o esquema Zuspan, que consiste em administrar 4g IV em dose de ataque seguido por 2g IV como manutenção. Vale lembrar que esta terapia deve ser mantida até 24 horas após o parto. Por ser uma paciente grave, necessariamente o parto terá que ser feito, o único questionamento é: quando? Como trata-se de um feto viável (>24 semanas), porém prematuro extremo (<34 semanas), a conduta adequada é, no caso de estabilidade materna, realizar corticoterapia e manter a monitorização materna.
Alternativa B: INCORRETA. Os anti-hipertensivos de resgate só são indicados no manejo das doenças hipertensivas da gestação quando estamos diante de níveis pressóricos acima de 160 de sistólica ou 110 de diastólica, que não é o caso da nossa paciente. Além disso, você já viu na alternativa acima que não podemos oferecer um acompanhamento ambulatorial, correto?
Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de indução de parto em um feto prematuro extremo.
Alternativa D: INCORRETA. Após a internação, a principal conduta a ser realizada é a estabilização materna por meio do uso de sulfato de magnésio. O parto só pode ser considerado após esta medida estar concluída, independente de qual for a via de escolha.

Resposta: Alternativa A