Dica do autor: Fala, futuro R1? Vamos revisar a fisiopatologia dos distúrbios da diferenciação sexual (DDS), tema clássico em provas e que exige compreensão integrada entre cariótipo, formação gonadal, genitália interna e externa.

O gene SRY, presente no cromossomo Y, é o responsável pela diferenciação da crista gonadal em testículo. Quando esse gene está ausente, como em indivíduos 46,XX, ocorre a diferenciação da gônada em ovário. A partir daí, os condutos genitais seguem caminhos diferentes:

• Na presença de testosterona (produzida pelos testículos), os ductos de Wolff se desenvolvem em estruturas da genitália interna masculina.

• Na ausência da testosterona, os ductos de Wolff regridem, e os ductos de Müller (paramesonéfricos) evoluem para formar útero, trompas e os 2/3 superiores da vagina.

A genitália externa, por sua vez, depende da presença de testosterona funcional e de seus receptores. Ou seja, mesmo com cariótipo XY, se houver insensibilidade aos androgênios, o desenvolvimento da genitália externa será feminino.

É o caso da síndrome de Morris, ou síndrome da insensibilidade completa aos androgênios, um distúrbio da diferenciação sexual em pacientes 46,XY, que têm testículos intra-abdominais funcionantes, mas os receptores androgênicos são inativos. Assim:

• A genitália externa é feminina.

• Não há genitália interna feminina (útero e trompas), porque os testículos produzem hormônio antimülleriano (HAM), que leva à regressão dos ductos de Müller.

• O desenvolvimento das mamas está presente, pois os androgênios são convertidos em estrógenos pela aromatase periférica.

• Há ausência ou rarefação de pelos pubianos e axilares, já que a pilificação é mediada por androgênios.

• Clinicamente, a síndrome se apresenta com amenorreia primária, vagina curta e ausência de útero.

A orquiectomia (retirada dos testículos ectópicos) é indicada após o desenvolvimento puberal, devido ao risco aumentado de transformação maligna dessas gônadas.

Alternativa A: CORRETA. Como vimos, na síndrome de insensibilidade androgênica completa (síndrome de Morris), a paciente tem cariótipo 46,XY, fenótipo feminino, vagina em fundo cego, ausência de útero e testículos intra-abdominais. O desenvolvimento mamário ocorre, mas os pelos pubianos e axilares são escassos ou ausentes, o que é altamente sugestivo da síndrome. A conduta é realizar orquiectomia após a puberdade para evitar neoplasias testiculares.

Alternativa B: INCORRETA. Embora o fenótipo seja feminino, o cariótipo é XY, ou seja, há sim presença de testículos. O que ocorre é que esses testículos não conseguem masculinizar a genitália externa por causa da insensibilidade androgênica completa.

Alternativa C: INCORRETA. A paciente tem cariótipo masculino (XY), mas apresenta fenótipo feminino completo, justamente por não haver resposta tecidual à testosterona. Assim, ocorre formação de mamas e genitália externa feminina, apesar da genética masculina.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de o fenótipo ser feminino, não há desenvolvimento de genitália interna feminina (útero e trompas), pois os testículos funcionantes produzem hormônio antimülleriano, o que leva à regressão dos ductos de Müller.

Resposta: Alternativa A