A hemorragia puerperal é uma das principais causas de morbimortalidade relacionadas à gestação. Definida como a perda sanguínea suficiente para causar instabilidade hemodinâmica, ela possui quatro etiologias principais: atonia/hipotonia uterina, lacerações do canal de parto, retenção placentária e coagulopatias. A retenção placentária e o acretismo placentário de algum grau são importantes causas de hemorragia puerperal e merecem conduta imediata. Frente a um período de secundamento com evolução de mais de 30 minutos sem sucesso, mesmo após manejo ativo do 3° período (ocitocina 10U IM, clampeamento tardio do cordão, tração controlada do cordão, massagem uterina), estaremos diante de um quadro de retenção placentária. As principais causas de retenção placentária são: encarceramento placentário, falha na contratilidade miometrial e acretismo placentário. A primeira medida a ser adotada, nesses casos, é a extração manual da placenta. Sob anestesia, se introduz a mão na cavidade uterina na tentativa de descolar a placenta. Vamos às alternativas: Alternativa A: INCORRETA. As drogas uterotônicas (ocitocina IV, misoprostol 200 a 400mcg por via retal) são procedimentos anteriores. Na ausência de sucesso, deve-se tentar a extração manual da placenta. Alternativa B: INCORRETA. A conduta deve ser imediata. Trata-se de uma emergência obstétrica que pode evoluir com hemorragia severa e óbito materno. Alternativa C: INCORRETA. A tração controlada do cordão faz parte do manejo clínico do 3º período. Esse procedimento já deveria ter sido adotado previamente. Alternativa D: CORRETA. Embora não ofereça muitas informações a respeito do caso, a questão sugere que todas as medidas não invasivas foram tomadas e ainda assim não surtiram efeito. Portanto, a melhor opção que temos é a extração manual da placenta. Resposta correta, letra D.