Dica do autor: O cerne do manejo da intoxicação por tricíclicos (como a amitriptilina) é reconhecer a tríade: efeito anticolinérgico (midríase, boca seca, retenção urinária), depressão do SNC (sedação, coma, convulsões) e cardiotoxicidade (arritmias, hipotensão) pela inibição dos canais de sódio e efeitos adrenérgicos/antiadefilos. O pulo do gato no tratamento é o bicarbonato de sódio: ele atua restaurando o potencial de membrana afetado pela bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem e, adicionalmente, alcaliniza o soro, reduzindo a fração ionizada da droga e diminuindo sua afinidade pelos canais cardíacos. Na prática, faz-se um bolus inicial de 1–2 mEq/kg IV (ou 50–100 mL de bicarbonato a 8,4%) repetido conforme resposta, e pode-se iniciar infusão para manter pH arterial entre ~7,45–7,55 e/ou observar estreitamento do complexo QRS. Suporte hemodinâmico, controle de vias aéreas e benzodiazepínicos para convulsões são fundamentais. Algumas medidas que poderiam parecer razoáveis (ex.: physostigmina) são perigosas aqui. Fique ligado: identificar indicação para bicarbonato (QRS alargado >100–120 ms, instabilidade hemodinâmica, arritmias ventriculares) é o que salva vida no pronto-socorro.

Alternativa A: CORRETA. O bicarbonato de sódio é o antídoto de eleição na intoxicação por antidepressivos tricíclicos. Age por dois mecanismos principais: alcalinização do meio (reduzindo a fração catiônica da droga e sua afinidade pelos canais) e aumento do gradiente iônico que ajuda a reverter o bloqueio dos canais de sódio cardíacos. Clinicamente busca-se reduções do alargamento do QRS e melhora da pressão arterial. A dose inicial usual é 1–2 mEq/kg em bolus; repetir e considerar infusão conforme resposta clínica e gasometria.

Alternativa B: INCORRETA. O glucagon é útil como antídoto em intoxicações por betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio, porque ativa a adenilato ciclase independentemente do receptor ß, aumentando o cAMP e a contratilidade. Não tem papel estabelecido na intoxicação por tricíclicos, que se expressa principalmente por bloqueio de canais de sódio e efeitos anticolinérgicos; portanto, glucagon não é a escolha correta aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A N‑acetilcisteína é o antídoto para intoxicação por paracetamol (acetaminofeno), atuando como doador de grupos sulfato para restabelecer a conjugação de NAPQI e prevenir lesão hepática. Não tem efeito relevante sobre os mecanismos fisiopatológicos da intoxicação por amitriptilina.

Alternativa D: INCORRETA. O flumazenil reverte os efeitos de benzodiazepínicos ao antagonizar os receptores GABA-A, porém é contraindicado ou muito cauteloso quando há suspeita de coingestão com drogas que podem causar convulsões (como tricíclicos) porque pode precipitar crises e retirar a proteção sedativa. Além disso, não reverte nem a cardiotoxicidade dos tricíclicos. Portanto, não é antídoto para amitriptilina.

Resposta: Alternativa A