Dica do autor: A esteatose hepática associada à disfunção metabólica (MASH) é hoje uma das principais causas de doença hepática crônica no mundo, associada à obesidade, diabetes tipo 2, dislipidemia e resistência à insulina. Nos casos suspeitos, como o desta paciente, a confirmação de transaminases persistentemente elevadas e a exclusão de causas secundárias (como hepatites virais, uso de álcool ou hepatotóxicos) são fundamentais — todos esses critérios foram atendidos neste caso.

A partir daí, o foco da investigação se volta para a estratificação de risco de fibrose hepática, que é o principal determinante de prognóstico. A biópsia hepática, embora seja o padrão-ouro diagnóstico, não é o primeiro passo. Em vez disso, recomenda-se iniciar com escores não invasivos de fibrose, como o FIB-4, que utiliza idade, AST, ALT e contagem de plaquetas. Este escore é prático, gratuito e facilmente acessível, servindo como triagem inicial. A depender do resultado, pode-se seguir com elastografia hepática (FibroScan) ou até considerar biópsia em casos selecionados.

Alternativa A: INCORRETA. A elastografia hepática é uma excelente ferramenta para avaliação não invasiva da fibrose hepática, porém não é o primeiro passo na abordagem da MASH. Deve ser considerada após a estratificação inicial com escore como o FIB-4, especialmente se este apresentar valores indeterminados ou elevados.

Alternativa B: INCORRETA. A repetição das transaminases pode ser útil para verificar a cronicidade, mas neste caso já temos um padrão laboratorial típico com múltiplos fatores de risco associados, o que justifica avançar na investigação da fibrose sem necessidade de aguardar.

Alternativa C: INCORRETA. A biópsia hepática é o padrão-ouro para diagnóstico de MASH e avaliação de inflamação e fibrose. No entanto, por ser invasiva, com riscos e custos, é reservada para casos com alta probabilidade de fibrose avançada ou dúvidas diagnósticas após métodos não invasivos.

Alternativa D: CORRETA. O FIB-4 é a ferramenta recomendada para estratificação inicial da fibrose hepática em pacientes com suspeita de MASH, sendo validado, prático e parte dos algoritmos internacionais (AASLD, EASL). Um valor baixo pode afastar fibrose significativa e poupar exames adicionais; valores intermediários ou altos indicam a necessidade de elastografia ou avaliação mais aprofundada.

Alternativa E: INCORRETA. A ressonância magnética com espectroscopia é um método preciso para quantificar gordura hepática, mas tem alto custo e pouca disponibilidade, não sendo indicada como ferramenta inicial, especialmente sem que a gravidade da fibrose tenha sido estratificada.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases). Guidelines for the diagnosis and management of NAFLD. Hepatology. 2023.
European Association for the Study of the Liver (EASL). Clinical Practice Guidelines on non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2021.
BRASIL. Sociedade Brasileira de Hepatologia. Recomendações para manejo da Doença Hepática Gordurosa Metabólica. 2022.
HARRISON, T. R. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw Hill, 2022.