Dica do autor: Na menopausa, a síndrome geniturinária (antigo vaginite atrófica) é causada pela deficiência estrogênica local que leva a afinamento do epitélio vaginal, redução da lubrificação e alterações do microbioma, culminando em secura, dor e queimação pós-coito. O tratamento de escolha quando os sintomas são exclusivamente genitais é a terapia estrogênica local, que entrega baixas doses diretamente ao tecido alvo, com absorção sistêmica mínima. O esquema clássico é aplicação diária por 1–2 semanas para restauração do epitélio e depois manutenção de duas a três vezes por semana; existem formulações em creme, anel ou comprimido vaginal. Para doses locais baixas, a necessidade de progestagênio concomitante não é rotineira porque a exposição endometrial é muito limitada e os estudos mostram baixo risco de hiperplasia/endometrite em uso crônico até pelo menos 1 ano. Sempre oriente a paciente a informar sangramentos vaginais fora do esperado: qualquer sangramento pós-menopausa exige investigação (exame físico, citologia quando indicada e avaliação endometrial), independentemente do motivo do tratamento, porque sangramento não é normal e pode ter causas variadas.

Alternativa A: INCORRETA. O primeiro trecho da frase está correto: estrogênio vaginal em baixas doses não exige, em geral, progestina concomitante. O erro está em afirmar que o alerta do residente não demonstrou comportamento de confiabilidade. Na verdade, orientar a paciente a comunicar qualquer sangramento pós-menopausa é atitude responsável e prudente; é exatamente isso que esperamos do médico — avisar para investigar qualquer menometrorragia. Ou seja, a justificativa do final torna a alternativa incorreta.

Alternativa B: CORRETA. A conduta descrita — prescrever estrogênio vaginal em baixa dose com esquema de manutenção duas a três vezes por semana — é adequada para sintomas de secura e queimação relacionados à deficiência estrogênica local. A partir das evidências e da farmacocinética das formulações locais, a exposição sistêmica é mínima e o risco endometrial é baixo em uso contínuo de baixas doses, o que torna desnecessário o uso rotineiro de progestágenos; entretanto, o médico deve sempre instruir a paciente a relatar qualquer sangramento pós-menopausa para investigação. Essa orientação mostra cautela e confiabilidade no cuidado. Mamografia BIRADS 1 não contraindica o tratamento local.

Alternativa C: INCORRETA. Esta alternativa repete o enunciado da opção correta, mas em provas só se aceita uma resposta-única; além disso, como está duplicada, ela funciona como distração. Na prática clínica a mensagem é a mesma do item correto, mas na correção de provas a duplicidade não cria duas respostas corretas — assinale a alternativa oficial correta (no caso, a B).

Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de substituir o estrogênio vaginal por terapia sistêmica quando os sintomas são restritos ao trato geniturinário. O hormonal sistêmico é indicado quando há sintomas vasomotores ou indicação sistêmica; além disso, a administração diária do creme é somente na fase inicial de indução, e a manutenção realmente pode ser feita 2–3 vezes por semana, o que preserva adesão. Portanto a justificativa de troca por via sistêmica por questões de adesão está equivocada.

Alternativa E: INCORRETA. O fato de a paciente ter útero não impõe, automaticamente, uso de progestinas orais concomitantes quando o estrogênio é usado em baixas doses por via vaginal. A necessidade de proteção endometrial decorre da exposição estrogênica sistêmica significativa; no cenário de estrogênio local de baixa absorção, a recomendação é que progestágenos não sejam rotineiramente necessários. A indicação de progestina deve ser individualizada caso haja sangramento persistente, espessamento endometrial ou uso de doses/formulações com maior absorção.

Resposta: Alternativa B