Dica do autor: Quando a imagem mostra um nódulo hepático hipervascular na fase arterial com "washout" na fase portal estamos diante do quadro clássico de carcinoma hepatocelular (CHC) em paciente com cirrose. O pulo do gato na decisão terapêutica não é só o tamanho do tumor ou o marcador sorológico: é saber quanto fígado saudável vai sobrar e como esse fígado residual funciona. Em cirrose, a reserva funcional hepática (compensação clínica, testes laboratoriais, presença ou não de hipertensão portal, além de medidas objetivas como Child-Pugh, MELD, clearance de indocianina ou cintilografia hepatobiliar) determina a capacidade do paciente tolerar uma hepatectomia. Avalia-se também o volume futuro do fígado remanescente (FLR): em fígado normal aceita-se FLR menor (~20–30%), em fígado doente/cirrosado exige-se FLR maior (≥40% ou avaliação funcional equivalente). Procedimentos pré-operatórios (embolização da veia porta) podem aumentar o FLR. Em resumo: o risco de insuficiência hepática pós‑operatória é o que decide se a ressecção é segura; por isso a função hepática residual é o fator decisivo.

Alternativa A: INCORRETA. O tamanho do tumor é relevante, sobretudo para planejamento técnico (ex.: necessidade de ressecção maior), e influencia indicação para transplante versus ressecção, mas não é o fator limitante absoluto. Tumores grandes e únicos podem ser ressecáveis se a reserva hepática e o FLR forem adequados. Além disso, critérios de transplante (como critérios de Milan) usam tamanho/número para seleção de transplante, não para proibir ressecção em todos os casos.

Alternativa B: INCORRETA. O nível de alfa‑fetoproteína (AFP) tem utilidade como marcador prognóstico e para rastreio/seguimento, mas não é determinante isolado para ressecabilidade. AFP muito alto pode sugerir doença mais agressiva ou metastização, mas a decisão cirúrgica baseia‑se principalmente em fatores anatômicos e na reserva funcional hepática, não no valor absoluto da AFP.

Alternativa C: CORRETA. A função hepática residual é o principal determinante da ressecabilidade. Em pacientes cirróticos, apenas aqueles com função preservada (tipicamente Child‑Pugh A, sem hipertensão portal clinicamente significativa) são candidatos favoráveis à hepatectomia. É preciso estimar o volume e, idealmente, a função do futuro fígado remanescente; se insuficiente, o paciente corre alto risco de insuficiência hepática pós‑op. Ferramentas como a mensuração do FLR, indocianina, ou cintilografia funcional ajudam nessa avaliação, e manobras como a embolização portal podem ser usadas para aumentar o FLR quando necessário.

Alternativa D: INCORRETA. A presença de ascite é um sinal importante de descompensação e hipertensão portal e, quando presente, contrai bastante a indicação de ressecção — principalmente se for ascite clinicamente significativa ou refratária. Porém, ascite é um elemento do quadro de função hepática comprometida, não um critério isolado que substitui a avaliação global da reserva hepática. Ou seja: ascite conta, mas o que pesa mesmo é a função hepática residual como um todo.

Resposta: Alternativa C