Dica do autor: Em pacientes adultos com hematúria macroscópica indolor, especialmente na presença de fatores de risco como o tabagismo crônico, a principal suspeita clínica deve recair sobre neoplasias do trato urinário, em especial o carcinoma urotelial de bexiga ou tumores de via excretora. Nesses casos, a investigação deve ser rápida e eficiente, buscando identificar lesões ao longo de todo o trato urinário, desde os rins até a uretra. O exame de imagem de primeira linha atualmente recomendado é a urotomografia computadorizada (uroTC), também chamada de tomografia computadorizada com protocolo para vias urinárias. Ela permite avaliar com excelente resolução as vias excretoras, o parênquima renal e a bexiga, além de identificar possíveis massas, cálculos, espessamentos ou obstruções. Essa abordagem substituiu a antiga urografia excretora, sendo mais sensível e específica, além de permitir reconstruções multiplanares e estudo contrastado em fases específicas.

Alternativa A: INCORRETA. A uretrocistografia é um exame contrastado indicado principalmente para avaliação de uretra e bexiga, com foco em situações como estenoses uretrais, refluxo vesicoureteral ou avaliação pós-trauma. Não é o exame de escolha para investigação inicial de hematúria macroscópica, especialmente quando se deseja avaliar o trato urinário alto.

Alternativa B: INCORRETA. A urografia excretora, muito utilizada no passado, caiu em desuso devido à menor sensibilidade e resolução quando comparada à urotomografia. Embora também avalie o sistema pielocalicial, não é mais o método de eleição, sendo substituída por métodos mais modernos e detalhados.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal é um exame útil e amplamente disponível, mas tem limitações importantes, especialmente na avaliação de vias urinárias superiores e bexiga. Pode ser usada como triagem em casos de menor risco, mas não é suficiente como primeira linha em pacientes com alto risco de neoplasia, como neste caso, com tabagismo e hematúria macroscópica.

Alternativa D: CORRETA. A urotomografia computadorizada é o exame de primeira linha indicado para investigação de hematúria macroscópica em pacientes de alto risco. Ela permite uma avaliação completa e detalhada de todo o trato urinário com excelente acurácia, sendo atualmente o padrão ouro na investigação inicial de possíveis neoplasias uroteliais.

Alternativa E: INCORRETA. A cintilografia renal avalia principalmente função renal e perfusão, sendo indicada em contextos de doença renal crônica, estenose de artéria renal, entre outros. Não é útil na investigação de hematúria macroscópica de provável causa neoplásica, pois não permite boa avaliação anatômica das vias urinárias.

Resposta correta: Alternativa D