Dica do autor: Nesse paciente o quadro é típico de diabetes mellitus tipo 2: adulto com obesidade central, acantose nigricante (marcador de resistência insulínica), perda de peso e poliúria/polidipsia associado a glicemia capilar muito elevada. Quando há sintomas compatíveis e glicemia casual ≥ 200 mg/dL, o diagnóstico é firmado sem necessidade de provas adicionais para confirmar — o pulo do gato é reconhecer a hiperglicemia sintomática como diagnóstico clinico-laboratorial imediato. Além disso, em pacientes com diabetes e doença arterial coronariana estabelecida, a escolha de medicamentos deve considerar benefícios cardiorrenais além do controle glicêmico. Agentes com benefício extraglicêmico comprovado — como os agonistas do receptor de GLP-1 (ex.: liraglutida) e inibidores de SGLT2 (ex.: empagliflozina) — reduzem eventos cardiovasculares maiores e promovem perda ponderal (mais evidente com GLP-1) ou benefícios em insuficiência cardíaca e função renal (mais marcantes com SGLT2). Metformina continua como pilar do tratamento inicial para muitos pacientes, mas quando existe doença cardiovascular estabelecida, é indicado associar uma droga com benefício cardiovascular independentemente da hemoglobina glicada inicial. Fique ligado também nas contra-indicações e efeitos adversos (GLP-1: náuseas, risco raro de pancreatite; SGLT2: infecções genitais, risco de desidratação e cetoacidose euglicêmica em situações precipitantes) e na necessidade de avaliar função renal antes e durante o uso.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação erra ao dizer que o diagnóstico não está firmado. Em presença de sintomas clássicos (poliúria, polidipsia, perda ponderal) e glicemia casual muito elevada (480 mg/dL), já se configura diagnóstico de diabetes mellitus sem necessidade de glicemia de jejum ou hemoglobina glicada prévias. Essas provas podem ser úteis para estratificação e seguimento, mas não são pré-requisitos para iniciar conduta diante de hiperglicemia sintomática.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir insulina sérica, peptídeo C e autoanticorpos (anti-GAD) pode ser útil em dúvidas diagnósticas entre T1 e T2, mas não é essencial rotineiramente e certamente não é o primeiro passo aqui. O quadro clínico (idade, obesidade, acantose) aponta fortemente para diabetes tipo 2; a investigação autoimune seria desnecessária inicialmente. Além disso, esses exames não alterariam a indicação de drogas com benefício cardiovascular na presença de DAC estabelecida.

Alternativa C: INCORRETA. Modificações do estilo de vida e metformina são base terapêutica para a maioria dos casos de início de T2DM, mas neste paciente com doença arterial coronariana estabelecida e hiperglicemia sintomática importante, a conduta ideal inclui considerar desde o início um agente com benefício cardiovascular (GLP-1 RA ou SGLT2i). Dito de outro modo: metformina pode ser iniciada, mas não é suficiente como única estratégia quando há doença cardiovascular documentada — o pulo do gato é priorizar drogas cardioprotetoras além do controle glicêmico.

Alternativa D: CORRETA. Exatamente: liraglutida (agonista de GLP-1) e empagliflozina (inibidor de SGLT2) têm evidência de benefício cardiovascular além do efeito hipoglicemiante e podem promover perda ponderal (mais expressiva com GLP-1). Em pacientes com DAC, a associação ou preferência por esses fármacos é justificada independentemente do nível de A1c, desde que não haja contraindicação. Portanto, indicá-los como parte do manejo é adequado e alinhado com a estratégia de redução de risco cardiovascular extraglicêmico.

Alternativa E: INCORRETA. A ideia de que as células beta já entraram em "exaustão" e que sulfonilureias seriam úteis é simplista e potencialmente prejudicial. Sulfonilureias estimulam secreção de insulina, aumentam risco de hipoglicemia e ganho de peso, e não trazem benefício cardiovascular comprovado — logo não são a melhor escolha num paciente com DAC e obesidade. Além disso, a presença de resistência insulínica (acantose) sugere que o problema é mais de sensibilidade do que de produção absoluta, e há opções melhores com benefício cardiorrenal.

Resposta: Alternativa D