Nível de Dificuldade: Moderado.
Dica de Expert: As plaquetas são componentes do sistema de coagulação, tendo seu número circulante modulado pela trombopoietina produzida no fígado. O valor de referência de normalidade das plaquetas varia de 150.000 a 400.000, com pequenas variações a depender do laboratório. Estamos diante de um paciente com presença de sangramento gengival + equimoses em MMII + hematúria + anemia normocítica e normocrômica + plaquetopenia. Nesse momento, devemos abrir o leque no raciocínio diagnóstico para causas de trombocitopenia, que podem ser decorrentes de redução na produção da medula óssea, aumento de sequestro esplênico, maior consumo ou por artefato (pseudotrombocitopenia). Vamos analisar cada uma das alternativas e entender o que fala a favor de contra de cada um dos diagnósticos!
Alternativa A: INCORRETA. A leucemia mieloide aguda corresponde a uma neoplasia hematológica mais comum em adultos. Esse diagnóstico pode causar plaquetopenia por diminuição na produção medular. A tríade característica da leucemia é a presença de astenia, febre e hemorragia. Além disso, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia são outros sinais comuns ao quadro. Nos exames laboratoriais o mais comum é anemia grave com plaquetopenia e na grande maioria dos casos leucocitose importante, às custas de neutrofilia.
Alternativa B: CORRETA. A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é uma doença autoimune, que tem como característica a produção de autoanticorpos antiplaquetas que aceleram o processo de retiradas desses componentes do sague pelo baço, o que afeta a hemostasia primária. O paciente cursa com sangramentos mucocutâneos. A PTI em crianças e adolescentes é aguda, benigna e autolimitada e geralmente sucede um quadro de infecção viral. Caso o paciente presente plaquetopenia assintomática a conduta é expectante, com orientação quanto à prevenção de sangramentos. Caso o paciente apresente sangramentos como gengivorragia, epistaxe, hematúria, hematoquezia, etc, está indicado o uso de corticoide por curto período de tempo, de acordo com o descrito na alternativa.
Alternativa C: INCORRETA. É muito raro um paciente com anemia falciforme chegar aos 17 anos de idade sem diagnóstico e sem manifestações da doença até essa idade, porém, diante de uma crise de falcização seria esperado sintomas de dor pela vaso-oclusão, o que não é referido pelo paciente. Além disso, a presença de sangramentos nesses quadros não é comum. A anemia + plaquetopenia com sinais de hipovolemia poderia estar presente em um quadro de sequestro esplênico, contudo, pacientes acima de 5 anos de idade já apresentam asplenia por autoesplenectomia, e desse modo, um adolescente de 17 anos não poderia mais cursar com esse quadro.
Alternativa D: INCORRETA. A infecção pelo Sars-Cov-2 pode acarretar trombocitopenia por mecanismos diferentes de acordo com o grau de evolução da doença. Casos leves podem reduzir produção medular de plaquetas por mecanismo de toxicidade do vírus, casos moderados a graves geram hiperinflamação e instalam um ambiente trombogênico que gera plaquetopenia por consumo. Contudo, a evolução com trombocitopenia imune primária é uma complicação incomum e quando presente ocorre em pacientes acima dos 50 anos de idade.
Alternativa E: INCORRETA. A rabdomiólise corresponde a um quadro de necrose muscular, na grande maioria das vezes induzida por exercício físico extenuante. A morte das células musculares promove liberação de seu conteúdo na corrente sanguínea, o que reflete em aumento dos níveis séricos de enzimas musculares, como CPK, bem como hipercalemia, hipocalcemia e hiperfosfatemia e disfunção renal aguda. O paciente apresenta mialgia, astenia e urina escura, porém não são observados sangramentos nos quadros de rabdomiólise.
Resposta: Alternativa B.