Dica do autor: Quando a gente fala em contraste iodado em paciente com diabetes usando metformina, o ponto crítico não é o contraste em si causando acidose, e sim o contraste provocar lesão renal aguda e, aí sim, reduzir a depuração da metformina, aumentando o risco de acidose láctica. O pulo do gato é avaliar a função renal antes e depois do exame: em quem tem função renal preservada (depuração glomerular adequada) o risco é baixo; se a função renal estiver comprometida (ou houver risco de injúria renal por procedimentos intra-arteriais de alto volume), a conduta é mais cautelosa. Na prática, suspendemos a metformina no momento do exame e por 48 horas após, reapretando o play somente depois de checar a creatinina/eGFR e confirmar que voltou ao baseline. Além disso, no contexto clínico (cefaleia súbita, ‘pior da vida’), é importante lembrar que a tomografia sem contraste é a primeira etapa para excluir hemorragia subaracnóidea; se negativa e a suspeita permanecer alta, faz-se punção lombar ou angiotomografia/angiorressonância conforme disponibilidade — ou seja, o contraste pode sim orientar conduta diagnóstica e terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. A tomografia sem contraste tem boa sensibilidade para hemorragia aguda, principalmente nas primeiras 6–12 horas, mas não exclui lesões isquêmicas precoces: o AVC isquêmico inicial pode não ser visível na TC sem contraste; alterações isquêmicas aparecem mais tardiamente. Logo, dizer que "tomografia exclui lesões isquêmicas" é falso — o exame ajuda a excluir hemorragia e orienta terapia imediata, mas não descarta isquemia precoce.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de contraste (por exemplo, angiotomografia) pode, sim, mudar a conduta: detecta aneurismas, dissecções, trombose venosa cerebral ou oculpa vascular que não aparecem na TC simples, orientando intervenções endovasculares ou cirurgia. Dizer que o contraste não muda a conduta é subestimar seu valor diagnóstico em situações agudas.

Alternativa C: CORRETA. É a alternativa correta dentro do raciocínio prático: é recomendável suspender a metformina ao realizar exame com contraste iodado, especialmente se não se conhece a função renal ou se há risco de disfunção renal. A suspensão deve ocorrer no momento do exame e manter-se por cerca de 48 horas, retornando somente após avaliação da creatinina/eGFR e confirmação de que a função renal está estável. Isso previne o risco aumentado de acidose láctica secundária à retenção da droga em caso de lesão renal induzida pelo contraste.

Alternativa D: INCORRETA. "Não existe necessidade de mudança de conduta" é enganoso: antes de realizar imagem com contraste em um diabético em uso de metformina, pelo menos deve-se avaliar a função renal e considerar suspender a metformina até 48 horas pós‑exame caso a função renal seja desconhecida ou comprometida. Além disso, no cenário clínico de cefaleia súbita e sinais neurológicos, a conduta diagnóstica pode incluir investigação com contraste e/ou punção lombar — ou seja, mudanças de conduta são frequentemente necessárias.

Resposta: Alternativa C