Dica do autor: A questão aborda um quadro de suboclusão intestinal secundária à impactação fecal (fecaloma) em paciente idosa, com múltiplas comorbidades e constipação crônica. Em idosos, especialmente com redução da mobilidade, uso de múltiplos medicamentos e doenças crônicas, a impactação fecal pode evoluir com obstrução mecânica distal, mais frequentemente em sigmoide e reto.

Do ponto de vista fisiopatológico, o fecaloma promove:

• Obstrução do lúmen intestinal, com distensão de alças proximais;

• Aumento da pressão intraluminal, podendo comprometer a perfusão da parede;

• Espessamento parietal reacional, por edema e congestão;

• Risco de progressão para isquemia, necrose ou perfuração, caso não resolvido.

A conduta inicial é conservadora, com medidas como hidratação, laxativos, enemas e, quando necessário, desimpactação manual. No entanto, a falha do tratamento clínico associada à persistência da suboclusão por vários dias indica insucesso terapêutico e eleva o risco de complicações. Nessa situação, está indicada intervenção cirúrgica, especialmente quando há dilatação significativa e ausência de resolução após manejo adequado.

Portanto, o ponto central da questão é reconhecer que obstrução intestinal refratária ao tratamento clínico constitui indicação cirúrgica, mesmo na ausência de perfuração ou abscesso.

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de sinais infecciosos não contraindica cirurgia. A indicação operatória em obstrução intestinal não depende exclusivamente de infecção, mas sim da presença de complicações ou falha do tratamento conservador.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento cirúrgico não é reservado apenas para casos com perfuração. A persistência da obstrução com falha clínica já configura critério para abordagem cirúrgica, antes mesmo que ocorra perfuração.

Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de videolaparoscopia diagnóstica. O diagnóstico já foi estabelecido por tomografia, e a questão envolve decisão terapêutica, não investigação adicional.

Alternativa D: CORRETA. A persistência da impactação fecal com suboclusão intestinal refratária ao tratamento clínico por 5 dias configura falha terapêutica e indica necessidade de intervenção cirúrgica para evitar complicações como isquemia e perfuração.

Alternativa E: INCORRETA. Manter tratamento não operatório diante de falha comprovada aumenta o risco de deterioração clínica e complicações graves.

Resposta: Alternativa D