Dica do autor: A varfarina é um anticoagulante oral cumarínico, amplamente utilizado na prevenção de eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial, próteses valvares ou histórico de trombose. Seu mecanismo de ação se dá pela inibição da enzima epóxido redutase, responsável pela reciclagem da vitamina K no fígado.

A vitamina K é essencial para a gama-carboxilação de resíduos de ácido glutâmico de quatro fatores de coagulação: II (protrombina), VII, IX e X. Essa modificação pós-traducional é crucial para que esses fatores se liguem ao cálcio e se tornem funcionalmente ativos na cascata de coagulação. Quando a varfarina bloqueia essa etapa, os fatores produzidos pelo fígado permanecem inativos, resultando em efeito anticoagulante.

A RNI (Razão Normalizada Internacional) é uma padronização global do Tempo de Protrombina (TP), que mede especialmente a atividade da via extrínseca, envolvendo o fator VII (que tem meia-vida curta). Como consequência, a RNI é altamente sensível à varfarina e a interações que alterem sua biodisponibilidade.

No caso apresentado, a paciente inicia um antibiótico de amplo espectro, que pode reduzir a flora intestinal produtora de vitamina K, além de competir por vias hepáticas de metabolização da varfarina, elevando seus níveis plasmáticos. Isso provoca uma potencialização do efeito anticoagulante, levando a um aumento da RNI e risco de sangramento. O tratamento indicado inclui suspensão temporária da varfarina e administração de vitamina K, visando restaurar a capacidade hepática de ativação dos fatores de coagulação.

Alternativa A: INCORRETA. A varfarina não atua na hemostasia primária, ou seja, não interfere na agregação plaquetária.

Alternativa B: INCORRETA. A antitrombina III é o alvo das heparinas, não da varfarina, e sua ação ocorre de forma independente do efeito cumarínico.

Alternativa C: CORRETA. A varfarina bloqueia a ativação dos fatores II, VII, IX e X, dependentes da vitamina K, sendo esse o principal mecanismo por trás do aumento da RNI observado neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. A via intrínseca (avaliada pelo TTPa) não é o principal alvo da varfarina, e não justifica o aumento isolado da RNI.

Alternativa E: INCORRETA. A varfarina não aumenta a síntese hepática de protrombina, mas inibe sua ativação funcional, interferindo na carboxilação necessária à sua ação.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Hall, J. E., & Guyton, A. C. (2016). Tratado de Fisiologia Médica (13ª ed.). Elsevier.
  
  
• Hoffman, R., et al. (2018). Hematology: Basic Principles and Practice (7ª ed.). Elsevier.
  
  
• Holbrook, A., et al. (2012). Evidence-Based Management of Anticoagulant Therapy. Chest, 141(2_suppl), e152S–e184S.
  
  
• Rodak, B. F., Fritsma, G. A., & Keohane, E. M. (2016). Hematologia Clínica (5ª ed.). Elsevier.