Dica do autor: No AVC isquêmico agudo a corrida é por tempo e critérios: trombólise endovenosa com rtPA é uma terapia estabelecida quando o paciente chega dentro da janela terapêutica (tipicamente até 4,5 horas desde o início dos sintomas) e não há hemorragia no exame de imagem. Um ponto que costuma derrubar muita gente na prova é a pressão arterial: níveis muito altos aumentam o risco de hemorragia pós‑trombólise, por isso existe um limiar claro — antes de administrar o rtPA a pressão arterial deve estar menor que 185/110 mmHg. O objetivo imediato, portanto, é corrigir a PA de maneira controlada com medicamentos IV titráveis, evitando quedas bruscas que possam reduzir perfusão cerebral. Atenção também às contraindicações da trombólise (hipertermia, glicemia muito baixa/alta, suspeita de hemorragia, história de sangramento recente etc.). No fim das contas, se a TC não mostra sangramento e o tempo é favorável, o pulo do gato é adequar a PA e seguir com a trombólise o quanto antes.

Alternativa A: INCORRETA. Anticoagulação subcutânea com heparina não fracionada não é conduta imediata rotineira no AVC isquêmico agudo. Anticoagular no momento agudo não aumenta chance de recuperar déficits e pode aumentar risco de hemorragia, além de ser contraindicação relativa/absoluta para trombólise se feita pouco antes. Heparina IV às vezes é usada em cenários muito específicos (por exemplo, trombose venosa cerebral, dissecção ou embolia por trombo móvel), mas não como primeira medida para um paciente elegível à trombólise.

Alternativa B: CORRETA. A ideia correta é reduzir a pressão arterial para abaixo de 185/110 mmHg com medicação IV controlável para permitir a infusão de rtPA com segurança. A alternativa cita nitroprussiato IV como agente para alcançar esse objetivo; na prática, prefiram agentes IV titráveis com perfil previsível (como labetalol IV em bolus ou nicardipina perfusão), mas o essencial do raciocínio da questão é esse: controlar a PA rapidamente e, estando a TC sem sangramento e dentro da janela, dar trombólise. Lembre-se de monitorizar PA a cada poucos minutos durante titulação e antes/durante a trombólise.

Alternativa C: INCORRETA. Trombólise IV é o tratamento indicado para AVC isquêmico agudo elegível, mas não pode ser administrada com a PA em 200 x 120 mmHg — o risco de hemorragia intracerebral pós‑rtPA sobe muito. Antes de simplesmente trombolisar deve‑se baixar a PA para os limites aceitos; portanto “trombólise IV” sem corrigir a PA é conduta inadequada.

Alternativa D: INCORRETA. Punção lombar para descartar sangramento não é indicada aqui: a tomografia computadorizada já descartou hemorragia intracraniana. Punção lombar é desnecessária, atrasaria terapia e pode até ser perigosa se feita sem indicação. No AVC agudo a decisão de trombólise pauta‑se em imagem cerebral e critérios clínicos, não em PL rotineira.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar captopril via oral não é a melhor estratégia para reduzir PA rapidamente em paciente candidato à trombólise: medicamentos orais têm ação lenta e dose imprevisível no ambiente agudo. Além disso, antes da trombólise queremos fármacos IV tituláveis que permitam atingir e manter o valor alvo sem oscilações. Portanto, associar captopril oral + trombólise é abordagem inadequada.

Resposta: Alternativa B