Dica do autor: A queixa de diplopia ao olhar para a esquerda, associada a achado de restrição de abdução do olho esquerdo (como claramente demonstrado na imagem), aponta diretamente para uma paresia do nervo abducente esquerdo (VI par craniano).

O nervo abducente inerva exclusivamente o músculo reto lateral, cuja função é promover a abdução do olho (movimento lateral para fora). Quando há paralisia desse nervo:

• O olho afetado não consegue se mover lateralmente;
• O paciente apresenta diplopia horizontal, pior ao olhar para o lado da lesão;
• Em repouso, o olho pode estar em posição medial (esotropia).

A imagem mostra:

• Olhar primário: discreta esotropia do olho esquerdo;
• Tentativa de olhar para a esquerda: olho esquerdo falha na abdução, permanecendo na posição central;
• Olho direito move-se normalmente em todas as direções.

Quadro Resumo – Paralisias dos Pares Cranianos III, IV e VI

Alternativa A: INCORRETA. O IV par craniano (troclear) inerva o músculo oblíquo superior, responsável por movimentos de depressão em adução e rotação interna. Sua lesão causa diplopia vertical, não horizontal, e geralmente piora ao olhar para baixo e medial (como ao descer escadas).

Alternativa B: INCORRETA. Mesma justificativa da anterior, porém do lado oposto. Os achados não correspondem a uma disfunção do IV par.

Alternativa C: CORRETA. A paresia do VI par craniano à esquerda explica perfeitamente a limitação de abdução do olho esquerdo vista na imagem, além da queixa de diplopia horizontal ao olhar para a esquerda.

Alternativa D: INCORRETA. Não há limitação do olho direito. A função do VI par direito está preservada — o problema está no olho esquerdo.

Alternativa E: INCORRETA. O III par craniano comanda vários músculos extraoculares, e sua lesão costuma causar ptose, desvio do olho para baixo e para fora (por ação desbalanceada do IV e VI) e dilatação pupilar — nada disso é observado aqui.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de avaliação neurológica: nervos cranianos. 2021.
• HARRISON, T. R. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 21ª ed. McGraw Hill, 2022.
• KANSKI, J. J.; BOWLING, B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. 9ª ed. Elsevier, 2020.
• AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY. Basic and Clinical Science Course: Neuro-Ophthalmology. 2023.