Dica do autor: O teste ergométrico é uma ferramenta diagnóstica de triagem para doença arterial coronariana, mas o valor clínico real vem da combinação do padrão eletrocardiográfico com a resposta clínica e a carga de trabalho atingida. O que nos deixa em alerta são sinais de alto risco: início precoce de alterações isquêmicas (em baixas cargas ou nos primeiros minutos do protocolo), depressão do segmento ST horizontal ou com declive maior que 1–2 mm, sintomas isquêmicos importantes (angina ou dispneia desproporcional) durante esforço leve, queda da pressão arterial sistêmica ou arritmias significativas. Nesses cenários, o teste não é só “positivo” — ele classifica o paciente como de alto risco para eventos coronarianos e não substitui a avaliação anatômica. Ou seja: quando a ergometria mostra isquemia franca em carga baixa associada a sintomas relevantes e paciente com fatores de risco CV, o próximo passo é a avaliação coronariana invasiva (cinecoronariografia) para definição de tratamento (medicina otimizada x revascularização) e planejamento terapêutico imediato quando necessário.

Alternativa A: CORRETA. A alternativa reflete o raciocínio correto: sinais eletrocardiográficos compatíveis com isquemia em carga baixa e dispneia desproporcional configuram teste de alto risco. Nessa situação, a cinecoronariografia é indicada para avaliar a anatomia coronariana, quantificar estenoses e planejar revascularização quando pertinente. Não se perde tempo com testes não invasivos adicionais porque a probabilidade de obstrução significativa é alta e a angiografia é o método que define terapêutica imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui a proposta é subestimar o risco e pedir ecocardiograma de estresse farmacológico. O ecocardiograma sob estresse é útil quando o teste ergométrico é inconclusivo ou o paciente não consegue exercer-se, e tem papel na estratificação em risco intermediário. Porém, diante de sinais de isquemia precoce e sintomas relevantes em indivíduo com múltiplos fatores de risco, adiar para um teste funcional adicional retarda a investigação anatômica necessária; portanto não é a conduta mais apropriada.

Alternativa C: INCORRETA. A angiotomografia coronariana (angioTC) é excelente para excluir doença coronariana em pacientes de baixa ou intermediária probabilidade pré-teste e quando há boa qualidade do exame (baixo calcio coronariano, ritmo sinusal). Não é indicada como próximo passo diante de teste de esforço positivo de alto risco. Além disso, associar angioTC com estresse farmacológico tipo dipiridamol não é a estratégia rotineira para confirmar obstrução coronária significativa; a prova de imagem perfusional (SPECT/TC ou perfusão por ressonância/TC) tem outros protocolos e, de novo, não substitui a angiografia invasiva quando há forte suspeita de lesão tratável.

Alternativa D: INCORRETA. A alternativa erra ao afirmar identificação de parede antero-lateral e responsabilizar a artéria circunflexa com indicação direta para angioplastia. Primeiro, a correlação entre alterações eletrocardiográficas durante esforço e a artéria culpada não é suficientemente precisa para decidir qual vaso tratar; é papel da angiografia identificar o(s) vaso(s) com estenose tratável. Segundo, a decisão por revascularização (angioplastia) depende da anatomia coronariana, extensão da doença, viabilidade miocárdica e risco-benefício global — não apenas do padrão de ST no teste de esforço.

Resposta: Alternativa A